楊春霞 郭磊 崔國靜 鄭興忠

[摘要] 公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，不只是深化醫(yī)改的政策要求，也是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)營運(yùn)目標(biāo)的內(nèi)在需要。該文以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，在分析全面預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略之間的相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，借助平衡計(jì)分卡這一戰(zhàn)略管理工具將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為預(yù)算目標(biāo)，建立與預(yù)算目標(biāo)相契合的全面預(yù)算管理組織體系、報(bào)表體系，優(yōu)化在各環(huán)節(jié)預(yù)算的有效措施，完善預(yù)算管理的信息系統(tǒng)，以此構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，為醫(yī)院全面預(yù)算管理的完善和應(yīng)用提供有效的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院戰(zhàn)略；全面預(yù)算管理應(yīng)用；平衡計(jì)分卡；公立醫(yī)院；政策要求；內(nèi)部管理

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0100-02

財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生計(jì)生委在2015年發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，其中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院工作的核心主要是財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理，規(guī)定至2016年底，所有醫(yī)院要實(shí)行并建立預(yù)算管理體系，到2018年，預(yù)算管理制度需全面完善，并且逐漸強(qiáng)化預(yù)算的作用[1-4]。在醫(yī)院工作中，戰(zhàn)略管理與實(shí)際預(yù)算管理存在嚴(yán)重脫節(jié)的情況，醫(yī)院也缺乏了全面的預(yù)算管理制度、組織以及信息化保障等，也從沒有重視過考核和預(yù)算環(huán)節(jié)，讓全面預(yù)算管理的結(jié)果和過程都只局限于形式，沒有實(shí)際的作用[5]。因此，加強(qiáng)戰(zhàn)略導(dǎo)向的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用研究，對(duì)公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作，提高精細(xì)化管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，完成醫(yī)改任務(wù)具有十分重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

1 醫(yī)院戰(zhàn)略與全面預(yù)算管理的相互關(guān)系

1.1 戰(zhàn)略對(duì)全面預(yù)算管理的導(dǎo)向作用

醫(yī)院的戰(zhàn)略站在醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的角度為醫(yī)院謀求發(fā)展，全面預(yù)算是醫(yī)院全部資源的分配過程，最終為促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，戰(zhàn)略導(dǎo)向不僅有助于預(yù)算目標(biāo)的確定，全面預(yù)算更能夠?yàn)閼?zhàn)略提供有效的服務(wù)，在一方面戰(zhàn)略能夠指導(dǎo)預(yù)算，根據(jù)戰(zhàn)略構(gòu)建了一個(gè)全面的預(yù)算系統(tǒng)，也由此將更多、更好的資源用來保證戰(zhàn)略的實(shí)施。從另一方面講，戰(zhàn)略為實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理提出了業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)，從而能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的理解，以醫(yī)院的進(jìn)步作為戰(zhàn)略實(shí)施的預(yù)算指標(biāo)，并且還建立了一個(gè)以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 全面預(yù)算管理對(duì)戰(zhàn)略的支持和修正作用

全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要工具，是聯(lián)系醫(yī)院戰(zhàn)略和醫(yī)療管理活動(dòng)的紐帶。全面預(yù)算管理以醫(yī)院的長遠(yuǎn)戰(zhàn)略為出發(fā)點(diǎn)，通過科學(xué)的方法將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，進(jìn)而落實(shí)成醫(yī)院具體的部門目標(biāo)，并通過預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、控制、分析、考核等過程的不斷循環(huán)促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與全面預(yù)算管理的對(duì)接工具—平衡計(jì)分卡

平衡積分卡作為一種工具，在戰(zhàn)略管理中發(fā)揮著重要的作用，其能夠?qū)⑨t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與醫(yī)院績效管理有效結(jié)合，并通過非財(cái)務(wù)指標(biāo)和財(cái)務(wù)指標(biāo)判斷醫(yī)院工作中可能出現(xiàn)的問題，其還能夠?qū)⑨t(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為客戶、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)流程、成長與學(xué)習(xí)幾個(gè)部分，從而構(gòu)建醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，在多個(gè)目標(biāo)中找到其對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略的影響。作為目標(biāo)管理控制工具，全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院運(yùn)營過程進(jìn)行合理規(guī)劃、資源進(jìn)行合理配置，在戰(zhàn)略行動(dòng)中投入有效的資源，并通過各種形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

3 構(gòu)建戰(zhàn)略導(dǎo)向的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用體系

3.1 確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)

與醫(yī)院使命不同的是，戰(zhàn)略目標(biāo)要有具體的數(shù)量特征和時(shí)間界限。醫(yī)院必須根據(jù)其愿景和使命，在生命周期分析基礎(chǔ)上確定自己所處的生命周期階段，結(jié)合SWOT分析等方法分析醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，從而確定醫(yī)院未來3～5年的戰(zhàn)略規(guī)劃與目標(biāo)。

3.2 建立全面預(yù)算管理的組織體系

管理控制系統(tǒng)中的全面預(yù)算管理需要滿足各種條件才能夠在醫(yī)院內(nèi)部中實(shí)施，組織體系一般要完成預(yù)算目標(biāo)的審核、確定、考核、修改以及控制等，將預(yù)算的實(shí)際目標(biāo)建立在預(yù)算的基礎(chǔ)上，且預(yù)算管理在全面預(yù)算管理活動(dòng)中起著重要的作用，也是整個(gè)行為實(shí)施的主體。為了突出公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略導(dǎo)向性，該文將預(yù)算管理的組織體系分為戰(zhàn)略層、運(yùn)營層以及作業(yè)層3個(gè)部分：①戰(zhàn)略層組織體系。預(yù)算決策機(jī)構(gòu)由全面預(yù)算管理委員會(huì)確立，由醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，由各部門主要領(lǐng)導(dǎo)組成。②運(yùn)營層組織體系。設(shè)置預(yù)算工作組作為全面預(yù)算管理的常設(shè)組織機(jī)構(gòu)，由財(cái)務(wù)部門牽頭，各職能部門組成。③作業(yè)層組織體系。包括全面預(yù)算監(jiān)督機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)（醫(yī)院全面預(yù)算管理責(zé)任單位），監(jiān)督機(jī)構(gòu)由醫(yī)院審計(jì)部門和監(jiān)察部門組成。各組織層根據(jù)各自的職責(zé)分工各負(fù)其責(zé)，協(xié)同作用。

3.3 基于平衡計(jì)分卡化戰(zhàn)略目標(biāo)為預(yù)算目標(biāo)

醫(yī)院能否取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)取決于有無正確的戰(zhàn)略。而戰(zhàn)略能否有效地執(zhí)行則取決于能否對(duì)資源進(jìn)行合理的規(guī)劃、對(duì)戰(zhàn)略執(zhí)行過程實(shí)施有效的控制以及對(duì)其財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)。因此，把戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為預(yù)算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的關(guān)鍵。根據(jù)平衡計(jì)分卡理論和方法，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解為患者、財(cái)務(wù)、學(xué)習(xí)、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程以及成長等方面，并且在每個(gè)方面確定有效的指標(biāo)，制定相應(yīng)的預(yù)算指標(biāo)和預(yù)算目標(biāo)。

就公立醫(yī)院而言，客戶（患者）層面反映醫(yī)院的品牌形象和患者滿意度狀況，可通過新聞報(bào)道數(shù)量、均次費(fèi)用、患者投訴率、醫(yī)療糾紛率等指標(biāo)來衡量；內(nèi)部業(yè)務(wù)流程層面反映醫(yī)院的醫(yī)療效率、質(zhì)量和內(nèi)部管理水平，可通過平均住院日、病床使用率、人均完成工作量（診療人次、出院人次、手術(shù)人次）、甲級(jí)病案率、診斷符合率等指標(biāo)來衡量；學(xué)習(xí)與成長層面反映醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新能力和核心競(jìng)爭(zhēng)力，可通過論文專著、人才比例、科技成果、科技項(xiàng)目、教學(xué)水平以及學(xué)術(shù)地位等指標(biāo)進(jìn)行衡量；財(cái)務(wù)層面是醫(yī)院在上述3個(gè)層面基礎(chǔ)上所要達(dá)到的運(yùn)行結(jié)果，是醫(yī)院現(xiàn)實(shí)目標(biāo)與長遠(yuǎn)目標(biāo)的橋梁，是醫(yī)院能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)健，可通過業(yè)務(wù)收支結(jié)余、患者費(fèi)用水平、藥占比、收入、成本、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、負(fù)債率等指標(biāo)來衡量。

3.4 建立全面預(yù)算管理的報(bào)表體系

為將醫(yī)院全面預(yù)算管理工作落實(shí)到醫(yī)院的各個(gè)部門、各位員工，需要建立一套全面預(yù)算管理報(bào)表體系，以此為載體，實(shí)現(xiàn)預(yù)算的全面、全員、全過程管理，便于基于平衡計(jì)分卡的預(yù)算指標(biāo)的計(jì)算、分析，預(yù)算目標(biāo)的管控及戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面預(yù)算管理體系由費(fèi)用預(yù)算表、業(yè)務(wù)預(yù)算表、資源預(yù)算表、資本預(yù)算表、財(cái)務(wù)預(yù)算表五大類組成。

另外，在醫(yī)院全面預(yù)算報(bào)表體系設(shè)計(jì)的過程中應(yīng)注意預(yù)算報(bào)表的每個(gè)字段項(xiàng)目與預(yù)算指標(biāo)、會(huì)計(jì)核算科目、財(cái)政部門預(yù)算科目、成本核算項(xiàng)目、成本管理支出屬性、績效管理項(xiàng)目、績效考核分配指標(biāo)的對(duì)接與銜接，以便做到預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、部門預(yù)算、成本核算與管理、績效管理的數(shù)據(jù)同源，結(jié)果一致，發(fā)揮各個(gè)管理系統(tǒng)的協(xié)同作用。

3.5 戰(zhàn)略導(dǎo)向的醫(yī)院全面預(yù)算考核與評(píng)價(jià)優(yōu)化

預(yù)算考核和評(píng)價(jià)就是要把全面預(yù)算的執(zhí)行情況、預(yù)算目標(biāo)的控制情況、業(yè)務(wù)工作效率、績效考評(píng)情況、醫(yī)院職工以及責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)利用相融合，這樣能夠在最大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工的創(chuàng)造性和積極性。戰(zhàn)略導(dǎo)向的醫(yī)院全面預(yù)算管理體系需要從各個(gè)方面進(jìn)行考評(píng)和分析，每個(gè)方面都設(shè)置了輔助指標(biāo)和主要指標(biāo)，針對(duì)指標(biāo)能夠設(shè)置不一樣的表格，并且需要分析每個(gè)指標(biāo)的實(shí)際情況，將各個(gè)時(shí)期的考核指標(biāo)進(jìn)行分析匯總，預(yù)算考評(píng)結(jié)果可以與醫(yī)院員工的成長、薪資、發(fā)展生涯等相關(guān)，也可以為后期戰(zhàn)略實(shí)施提供一定的參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 完善醫(yī)院全面預(yù)算信息化系統(tǒng)

醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)包括基礎(chǔ)體系層、方案執(zhí)行層、分析決策層3個(gè)層次，在具體實(shí)施過程中，需要按以下步驟完善該院的信息化建設(shè)：①建立一套合理規(guī)范化的數(shù)據(jù)字典：包括醫(yī)院科室、人員、統(tǒng)計(jì)類別、預(yù)算類別等，統(tǒng)一預(yù)算口徑；②在完善數(shù)據(jù)字典的同時(shí)，根據(jù)已經(jīng)制定好的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來不斷完善醫(yī)院各系統(tǒng)之間的接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)院預(yù)算管理打好基礎(chǔ)；③數(shù)據(jù)倉庫的建立：各類系統(tǒng)之間產(chǎn)生的數(shù)據(jù)繁雜，若通過接口來取數(shù)據(jù)，勢(shì)必影響系統(tǒng)的運(yùn)行速率，因此應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)口徑，抽取所需要的數(shù)據(jù)，最終來形成一套適合醫(yī)院的數(shù)據(jù)倉庫，以便來做到醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)精簡化、快速化；④根據(jù)相關(guān)醫(yī)院全面預(yù)算模型和預(yù)算表格體系來建立一套合理的預(yù)算管理系統(tǒng)，并提供開放性的接口，方便醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成。同時(shí)應(yīng)當(dāng)能夠擁有多個(gè)終端，用于醫(yī)院各個(gè)核算科室進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的填報(bào)、查看、審核等；⑤實(shí)現(xiàn)監(jiān)控、預(yù)算執(zhí)行以及整理的全部過程，為醫(yī)院決策、考評(píng)提供預(yù)算監(jiān)控、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算調(diào)整等過程；⑥建立多種預(yù)算分析工具來實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與Office系統(tǒng)的連接。Office系統(tǒng)功能強(qiáng)大，它的多樣化、形象性的電子化表格圖形，讓管理者對(duì)預(yù)算情況一目了然，融合這一特點(diǎn)將會(huì)使預(yù)算管理事半功倍。

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（收稿日期：2018-07-11）