曹濟(jì)永

[摘要] 臨床路徑是近年來興起的醫(yī)護(hù)管理方法，對(duì)于縮短患者住院天數(shù)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量等方面具有重要作用。參照臨床路徑的方法可以建立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算路徑，然后通過導(dǎo)入全面質(zhì)量管理思想、應(yīng)用5S方法對(duì)會(huì)計(jì)核算流程進(jìn)行優(yōu)化，建立標(biāo)準(zhǔn)化的會(huì)計(jì)核算路徑，提高公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；會(huì)計(jì)核算路徑；全面質(zhì)量管理；5S運(yùn)動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0110-03

隨著公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)深入，對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算規(guī)范、效率和質(zhì)量的要求不斷提高。從基礎(chǔ)架構(gòu)看，醫(yī)院要設(shè)置專門的科室負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)核算工作，設(shè)置不同崗位分工合作，聘請(qǐng)專業(yè)人員從事核算工作。從管理要求看，醫(yī)院要建立相關(guān)管理制度，規(guī)范核算流程，遵從國家相關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)的規(guī)定。但隨著審計(jì)檢查工作的廣泛開展，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的很多問題紛紛暴露。究其原因，是因?yàn)殡S著分工的日益精細(xì)化，在工作效率不斷提高的同時(shí)，工作質(zhì)量落在了后面。所以通過在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中引入全面質(zhì)量管理（TQM）的理念，理順核算工作流程，建立標(biāo)準(zhǔn)化工作路徑，提升會(huì)計(jì)核算工作質(zhì)量。

1 臨床路徑的由來及應(yīng)用現(xiàn)狀

臨床路徑（Clinical pathway）是受工業(yè)管理中的關(guān)鍵路徑管理技術(shù)啟發(fā)而來，是一種全新的臨床服務(wù)模式，是由醫(yī)院各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員共同指定的醫(yī)護(hù)服務(wù)程序[1]。自上世紀(jì)60年代末起，臨床路徑被逐步引用到醫(yī)療行業(yè)中來。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)運(yùn)用臨床路徑不僅可以節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，還能有效縮短住院天數(shù)，同時(shí)又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，在美國被公認(rèn)為最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院[2]。臨床路徑經(jīng)過多年反復(fù)的探索、實(shí)踐和研究，在國外醫(yī)院臨床上的應(yīng)用基本趨于成熟，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中目前已經(jīng)實(shí)施臨床路徑的占到 80%[3]。

我國對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐工作起步較晚，但隨著醫(yī)院管理水平的不斷提高，特別是三甲醫(yī)院由于管理基礎(chǔ)較好，對(duì)臨床路徑的學(xué)習(xí)和研究較早，目前大多數(shù)的大型綜合公立醫(yī)院在臨床業(yè)務(wù)中已經(jīng)開展臨床路徑實(shí)踐和管理。通過這些醫(yī)院的實(shí)踐情況來看，臨床路徑不僅可以使醫(yī)院獲得大量寶貴的臨床實(shí)踐資料，為下一步數(shù)據(jù)的挖掘、分析工作打好基礎(chǔ)，而且可以使醫(yī)院管理人員通過實(shí)施臨床路徑，提高業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理水平，更好更準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化[4]。

2 全面質(zhì)量管理（TQM）

2.1 內(nèi)涵及發(fā)展

全面質(zhì)量管理是以持續(xù)改進(jìn)為目的，系統(tǒng)地、有計(jì)劃地對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行管理。它的核心是質(zhì)量，注重全員參與、全程管理，通過科學(xué)的方法，對(duì)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)[5]。

TQM理論最早是由美國的著名專家費(fèi)根堡姆于20世紀(jì)60年代初提出，是根據(jù)傳統(tǒng)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，伴隨經(jīng)營管理的更多需要和科學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展而建立起來的現(xiàn)代化質(zhì)量管理科學(xué)。在80年代，TQM概念和方法不僅在企業(yè)的管理中被成熟地運(yùn)用，而且逐步被醫(yī)療采納，在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中得到應(yīng)用，大量實(shí)踐在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報(bào)告指出 TQM不僅有利于改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)能促進(jìn)公共衛(wèi)生質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高[6]。

在國內(nèi)公立醫(yī)院中，四川大學(xué)華西醫(yī)院是最早將質(zhì)量管理引入業(yè)務(wù)運(yùn)營管理的醫(yī)院，他們通過改變醫(yī)院原有的管理模式，強(qiáng)調(diào)管理理念的創(chuàng)新，成立 “醫(yī)療質(zhì)量管理部”，將醫(yī)療質(zhì)量管理理念貫徹到醫(yī)院的各個(gè)方面，成為專職履行醫(yī)療質(zhì)量管理職能的重要部門。與此同時(shí)在醫(yī)院流程改造過程中應(yīng)用六西格瑪管理方法，改造后的新方案經(jīng)過實(shí)際應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，較原有流程中的部門和涉及環(huán)節(jié)大幅度減少，整個(gè)流程時(shí)間大大縮短，患者排隊(duì)時(shí)間和次數(shù)減少，患者滿意度大幅度提高[7]。

2.2 5S運(yùn)動(dòng)

5S運(yùn)動(dòng)來源于日本豐田公司生產(chǎn)系統(tǒng)（Toyota Production System，TPS），是TPS的核心要素。它追求生產(chǎn)制造過程的整合性和體系性，系統(tǒng)的服務(wù)目標(biāo)為顧客。5S源于描述該方法的5個(gè)日語詞，見表1[8]。

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇，生產(chǎn)制造企業(yè)越來越向精益的生產(chǎn)方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，TPS的出現(xiàn)恰恰迎合了這種轉(zhuǎn)變，得到了很多生產(chǎn)制造企業(yè)的信賴、應(yīng)用和發(fā)展，使TPS管理模式不僅在產(chǎn)品制造階段得到應(yīng)用，同時(shí)也向產(chǎn)品的流程鏈條以及管理等方面普及應(yīng)用，漸漸形成了以體系性與整合性為重點(diǎn)、以顧客需求和市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的理論哲學(xué)。這種理論哲學(xué)符合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中以“患者為中心”的理念，因此為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面質(zhì)量管理引入TPS（或精益思想）提供了理論基礎(chǔ)。川上智子指出，這種TPS模式適合在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭腥尜|(zhì)量管理時(shí)引入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營管理和組織管理具有良好的理論與實(shí)踐意義[9]。

3 TQM及5S在公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算路徑中的應(yīng)用

3.1 會(huì)計(jì)核算路徑

參照臨床路徑的內(nèi)涵和方法，通過梳理會(huì)計(jì)核算的流程，發(fā)動(dòng)會(huì)計(jì)核算各崗位人員參與討論，建立符合公立醫(yī)院實(shí)際情況的會(huì)計(jì)核算路徑。見圖1。

從會(huì)計(jì)核算路徑的流程圖（見圖1）可以看出，在會(huì)計(jì)核算工作中涉及的資料有單據(jù)、憑證、付款申請(qǐng)、回單，涉及的動(dòng)作有審核（單據(jù)的審核、憑證的審核、付款的審核）、修改、申請(qǐng)付款、歸檔。路徑從審核原始單據(jù)開始，經(jīng)過制作記賬憑證、付款，到歸檔結(jié)束。

3.2 目標(biāo)

會(huì)計(jì)核算路徑是以不斷提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量為目標(biāo)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的日益加強(qiáng)，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的提高成為醫(yī)院管理的突出問題。特別是在當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)入深水區(qū)的形勢(shì)下，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不僅關(guān)乎政府制定改革政策的有效性，也關(guān)系到公立醫(yī)院自身的運(yùn)營和發(fā)展。如果公立醫(yī)院提供的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不高或者有偏差，將會(huì)誤導(dǎo)政府出臺(tái)與公立醫(yī)院實(shí)際情況不相適應(yīng)的改革政策，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展造成不良影響，改革的效應(yīng)將會(huì)大打折扣。

3.3 方法

以原有會(huì)計(jì)核算工作流程為主線，分步驟分析，利用5S方法重新梳理，建立起標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算路徑。

3.3.1 整理 在單據(jù)審核階段，原有工作流程是現(xiàn)場(chǎng)由會(huì)計(jì)人員整理單據(jù)。通過對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行財(cái)務(wù)方面的培訓(xùn)，可以使單據(jù)整理工作由經(jīng)辦人完成。這樣一方面節(jié)約會(huì)計(jì)人員的有效工作時(shí)間，另一方面也能使經(jīng)辦人對(duì)經(jīng)辦事宜有更深入的了解。

3.3.2 整頓 原有財(cái)務(wù)相關(guān)單據(jù)往往是固定格式的印刷品，并且隨著相關(guān)制度的更新容易造成舊的單據(jù)不能使用，這種做法一是成本高，二是效率低。有些單據(jù)（例如粘帖單）可以用白紙代替，有些單據(jù)（例如固定格式的印刷品）可以將設(shè)計(jì)好的電子模版共享給醫(yī)院職工，由職工根據(jù)需要自行打印。

3.3.3 清掃 會(huì)計(jì)人員應(yīng)建立起良好的工作習(xí)慣，按照崗位職責(zé)要求合理放置會(huì)計(jì)資料，例如報(bào)銷崗可以將待審核單據(jù)、待記賬單據(jù)、待付款憑證等分別按時(shí)間順序放置。

3.3.4 清潔 會(huì)計(jì)核算相關(guān)崗位應(yīng)合理布局，減少經(jīng)辦人員往返距離，提高工作效率。例如支出崗和出納崗最好臨近，支出崗最好靠近辦公室門口等。

3.3.5 素養(yǎng) 一套好的流程建立后，需要良好的執(zhí)行并持續(xù)的改進(jìn)。會(huì)計(jì)核算人員應(yīng)主動(dòng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行工作，并積極參與到對(duì)流程的改進(jìn)活動(dòng)中。領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行情況的審查。

4 意義

會(huì)計(jì)核算工作的質(zhì)量直接決定醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，而高質(zhì)量的會(huì)計(jì)信息有助于醫(yī)院制定出正確的決策，也能為政府部門制定相關(guān)政策提供一手的資料。通過引入全面質(zhì)量管理思想，充分應(yīng)用5S方法，建立標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算路徑，無疑對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量提供了保證，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)精益化管理的一種實(shí)踐。

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（收稿日期：2018-00-00）