李衛(wèi)林 朱永忠

[摘要] 病歷即是臨床診療工作的外在表現(xiàn)，也包含著臨床診療工作的內(nèi)在價(jià)值，是醫(yī)療質(zhì)量控制的核心抓手。實(shí)際診療中，病歷的相互認(rèn)可日趨頻繁，但病歷互認(rèn)這一概念臨床醫(yī)師及社會(huì)大眾的認(rèn)識(shí)和關(guān)注還很缺乏，對(duì)其相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)更是鮮有關(guān)注。目前，我國現(xiàn)有法律對(duì)病歷互認(rèn)只有著寬泛的規(guī)定，但在當(dāng)下如此復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，現(xiàn)有的規(guī)范還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決現(xiàn)實(shí)的問題。因此，需要對(duì)病歷互認(rèn)工作進(jìn)行一些探討，通過對(duì)其概念、內(nèi)涵及法律風(fēng)險(xiǎn)等的研究，盡可能為規(guī)范病歷互認(rèn)工作以及降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)尋求途徑，切實(shí)保障醫(yī)患雙方的利益，為創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系助力。

[關(guān)鍵詞] 病歷；病歷互認(rèn)；法律風(fēng)險(xiǎn)；法律價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0040-02

病歷是醫(yī)院間診療對(duì)接的橋梁，對(duì)救治的及時(shí)有效有著重要影響，由于病歷的診療這種價(jià)值屬性，病歷互認(rèn)工作的重要性被逐步提升，問題也日益突出，但現(xiàn)有的法律規(guī)范還不夠健全，實(shí)踐中存在著一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)通提出幾點(diǎn)拙見，以供商榷。

1 病歷的概念和分類

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷[1]。目前理論上將病歷分為主觀病歷與客觀病歷，主觀病歷是指醫(yī)護(hù)人員在診療過程中運(yùn)用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)并患者病情的分析、思考并提出診治意見而記錄的資料， 多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治情況的主觀認(rèn)識(shí)及其實(shí)施醫(yī)療行為的主觀動(dòng)機(jī)[2]?？陀^病歷指記錄患者診療過程中的個(gè)人信息、通過各種途徑獲取的內(nèi)在與外在表現(xiàn)狀態(tài)、實(shí)施的具體醫(yī)療措施等客觀情況的資料?，F(xiàn)有法律并沒有對(duì)病歷進(jìn)行明確的主觀、客觀的區(qū)分，只是部分法律條文中對(duì)患方可復(fù)印病歷的范圍進(jìn)行了規(guī)定。無論是主觀病歷資料還是客觀病歷資料，其客觀的表現(xiàn)是一種信息，它并不能脫離“病歷”這種醫(yī)療上的特殊載體而存在[3]。

2 病歷的法律價(jià)值

從法律角度，病歷類似于合同文本，是醫(yī)患雙方權(quán)利、義務(wù)的載體，是具有法律效力的醫(yī)學(xué)文書，類似于缺乏強(qiáng)制力的判決書，是醫(yī)生對(duì)于病情及治療的“宣判”。

書證是指以文字、符號(hào)、圖形等所表達(dá)的思想和記載的內(nèi)容對(duì)案件起證明作用的文件或其他書面材料[4]。醫(yī)療糾紛訴訟是人身侵權(quán)之訴，也是合同違約之訴，從病歷的定義不難看出，病歷應(yīng)該屬于證據(jù)中的書證范疇。病歷又是傷害與民事訴訟案件主體、法醫(yī)臨床學(xué)鑒定重要的證據(jù)資料、查明醫(yī)療糾紛性質(zhì)解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[5]，醫(yī)療損害鑒定、司法鑒定也都將病歷作為最核心、最能反映事實(shí)的依據(jù)，對(duì)病歷內(nèi)容的把握程度可能直接決定著醫(yī)療鑒定及訴訟的結(jié)果，其法律價(jià)值不言而喻。

3 病歷互認(rèn)的現(xiàn)狀及其法律風(fēng)險(xiǎn)

3.1 已有法律依據(jù)的病歷互認(rèn)

為了合理、有效利用衛(wèi)生資源， 減少重復(fù)檢查， 切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，原衛(wèi)生部于2006年、2010年分別發(fā)布《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項(xiàng)目積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查結(jié)果互認(rèn)，江蘇南京、湖北武漢、山西太原以及廣東中山等地也陸續(xù)出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)定。但整體工作推進(jìn)緩慢，大多數(shù)省份對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院之間的檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)沒有明確的規(guī)定[6]。原衛(wèi)生部發(fā)布的兩項(xiàng)通知也只提了要求，并沒有詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，在各地方自制的規(guī)定中也只對(duì)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目等的互認(rèn)做了寬泛的形式審查及告知的要求，同時(shí)也缺乏實(shí)際的主動(dòng)監(jiān)督管理。這種形式的檢查互認(rèn)法律效力又令人擔(dān)憂，有學(xué)者[7]對(duì)于部分檢查檢驗(yàn)互認(rèn)做了可行性分析，結(jié)果顯示醫(yī)院之間檢驗(yàn)系統(tǒng)多樣化、質(zhì)控參差不齊，目前尚不適宜廣泛開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

3.2 其他病歷資料的互認(rèn)

由上文闡述可知，我國目前能夠常規(guī)提供給患者所有的病歷資料主要為客觀病歷，所以對(duì)于主觀病歷的互認(rèn)問題可以擱置不議。除去檢驗(yàn)及影像檢查結(jié)果外，客觀病歷還包含有出院記錄、門診病歷等其他資料，但這些病歷資料的互認(rèn)目前尚無明確法律規(guī)定。

從目前的司法實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷互認(rèn)缺乏規(guī)范性，法律風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。倘若因認(rèn)可外院的這些病歷資料中錯(cuò)誤信息而導(dǎo)致病人的人身損害，可能要承擔(dān)相應(yīng)民事甚至刑事責(zé)任，而向信息提供的醫(yī)院追償則是極其困難的。此外，目前地區(qū)間的互認(rèn)制度尚無實(shí)施規(guī)范和細(xì)則。

4 對(duì)病歷互認(rèn)法律風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

4.1 病歷互認(rèn)具備一定的法律基礎(chǔ)

近些年，病歷互認(rèn)工作的問題逐漸增加，普遍認(rèn)為是因相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)相對(duì)滯后，難以滿足實(shí)踐問題的需求所致，但筆者認(rèn)為現(xiàn)有的法律經(jīng)過法理分析可以解決部分問題。

原衛(wèi)生部出臺(tái)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)相關(guān)規(guī)定其實(shí)其本身就是偽命題，它的出發(fā)點(diǎn)主要是降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源的利用效率等現(xiàn)實(shí)的利益問題，是用法律的手段來規(guī)避享受這些利益而帶來的風(fēng)險(xiǎn)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。這是病歷互認(rèn)的兜底性約束，可以理解為不論原診醫(yī)院是何等醫(yī)療水平，只要醫(yī)師按照診療規(guī)范要求，在其當(dāng)前醫(yī)療水平的范圍內(nèi)親自診查、調(diào)查相關(guān)病人形成的病歷信息，即可認(rèn)為該病歷資料合法有效，當(dāng)然這個(gè)合法有效只是相對(duì)的?！肚謾?quán)責(zé)任法》則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有在當(dāng)時(shí)社會(huì)或者本地區(qū)同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平下對(duì)所需采集病歷信息的審查義務(wù)，如病歷審核中存在過失，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。遺憾的是對(duì)于審查義務(wù)的范圍和程度還無明確的規(guī)范。

4.2 如何預(yù)防和降低病歷互認(rèn)的法律風(fēng)險(xiǎn)

4.2.1 規(guī)范病歷互認(rèn)的審核與告知 病人提供外院病歷資料時(shí)，接診醫(yī)院應(yīng)充分履行告知義務(wù)、形式審查義務(wù)和實(shí)質(zhì)審查義務(wù)，即告知患者選擇外院的檢查結(jié)果或者診療結(jié)論可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，審查外院的病歷是否在形式上符合有關(guān)規(guī)定，最重要的是審查病歷是否足以反映患者現(xiàn)有病情，以及能否滿足下一步診療計(jì)劃需要等，所以必須充分履行這三項(xiàng)審查義務(wù)并在病程記錄和醫(yī)患溝通記錄等病歷中書面記載，門診病歷、檢查報(bào)告、出院記錄等需要復(fù)印由家屬簽字確認(rèn)在病歷中留存，做到這些才可能免除相應(yīng)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。但某些情況下患者會(huì)堅(jiān)決要求使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為不能互認(rèn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，有學(xué)者認(rèn)為由醫(yī)師寫明“病人堅(jiān)決要求醫(yī)師按照某某醫(yī)院出具的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理，一切后果自負(fù)。”并由家屬簽字后方可避免法律責(zé)[8]，該研究認(rèn)為該意見并不準(zhǔn)確，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！庇纱丝梢钥闯觯卸ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)是是否盡到診療義務(wù)，這種義務(wù)就包含對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、診療規(guī)范的把控，如果患方要求使用的檢查檢驗(yàn)報(bào)告明確或者明顯存在不當(dāng)，醫(yī)務(wù)人員仍然使用，必然屬于違反義務(wù)的行為。相反，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第一款規(guī)定“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，在有明確不當(dāng)?shù)臋z查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有拒絕使用的法律依據(jù)。

4.2.2 提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)能力 我國雖然長期致力于醫(yī)療改革，但因歷史原因、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口素質(zhì)水平等限制，現(xiàn)有的醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、粗劣，基層醫(yī)療系統(tǒng)中存在著大量未經(jīng)優(yōu)良專業(yè)系統(tǒng)教育的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療衛(wèi)生院校的門檻也相對(duì)較低，教育的內(nèi)涵和機(jī)制也存在不足，因此醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)水平較發(fā)達(dá)國家還有待提高。病歷互認(rèn)工作的核心其實(shí)就是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷內(nèi)涵的審查，如果達(dá)不到一定的業(yè)務(wù)水平，就難以出具規(guī)范有力的醫(yī)療文書，更難以審核外院的病歷質(zhì)量和內(nèi)涵，必然會(huì)產(chǎn)生一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此病歷互認(rèn)的開展，需要醫(yī)務(wù)人員高水準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)能力作支撐，因此，提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和能力迫在眉睫。

4.2.3 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理是病歷互認(rèn)的前提，完備科學(xué)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)。盡管我國已有等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審規(guī)定，但其形式重于實(shí)質(zhì)，某些層面不能真正反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)醫(yī)療水平，而且目前國家對(duì)于一些?？漆t(yī)院的等級(jí)評(píng)審還缺乏標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)管理方式不一，醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和認(rèn)證也相當(dāng)混亂。因此加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及診療水平的管理和審查，可以有力提升病歷內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性和認(rèn)可度，可以為病歷互認(rèn)的進(jìn)一步立法提供事實(shí)基礎(chǔ)。

4.2.4 完善病歷互認(rèn)的立法 盡管該研究認(rèn)為當(dāng)前病歷互認(rèn)已具備一定的法律依據(jù)，但尚不夠全面和細(xì)致，而原衛(wèi)生部出臺(tái)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的互認(rèn)工作中的相關(guān)規(guī)定，其法律效力也有諸多的限制，不能滿足實(shí)際工作的需要。因此必須加快病歷互認(rèn)的立法進(jìn)程，增強(qiáng)病歷互認(rèn)的規(guī)范性和權(quán)威性。

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（收稿日期：2018-07-16）