李麗萍

[摘要] 目的 探討CCU靜脈治療管理中存在的問題，提出積極有效的防范措施，保證靜脈治療的安全。方法 選取2017年4—6月CCU收治的286例患者作為調(diào)查對(duì)象，分析討論靜脈治療管理中存在的問題。結(jié)果 286例患者共行外周靜脈留置針穿刺522例，中心靜脈導(dǎo)管穿刺64例。其中導(dǎo)管接頭/接口處消毒方法不規(guī)范表現(xiàn)在中心靜脈導(dǎo)管穿刺中有13例（20.31%），表現(xiàn)在外周靜脈留置針穿刺中有61例（11.69%）；中心靜脈導(dǎo)管封管液濃度配制不規(guī)范17例（26.56%）；導(dǎo)管固定維護(hù)不到位，接頭或管壁內(nèi)有積血表現(xiàn)在中心靜脈導(dǎo)管穿刺中有11例（17.19%），表現(xiàn)在外周靜脈留置針穿刺中有54例（10.34%）；皮膚消毒范圍不規(guī)范表現(xiàn)在中心靜脈導(dǎo)管穿刺中有9例（14.06%），表現(xiàn)在外周靜脈留置針穿刺中有38例（7.28%）；通過外周靜脈留置針輸注腐蝕性、高滲性藥物有43例（8.24%）等。結(jié)論 CCU護(hù)士在靜脈治療管理中存在違反《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的護(hù)理操作，增加了護(hù)理安全隱患，無法保證患者靜脈治療安全的順利執(zhí)行，靜脈治療質(zhì)量有待迅速提高。

[關(guān)鍵詞] 靜脈治療；護(hù)理管理；分析；CCU

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0033-03

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港（PORT）以及輸液輔助裝置等。靜脈治療是臨床最直接有效的治療手段之一，尤其在危重癥患者救治過程中，更是關(guān)乎到搶救的成敗，是臨床上重要的治療方法。靜脈治療的質(zhì)量管理是一個(gè)科室、一家醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的核心，規(guī)范靜脈治療護(hù)理操作，提高靜脈治療質(zhì)量，加強(qiáng)靜脈治療?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，減少護(hù)理安全隱患是靜脈治療護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的保證。CCU是心血管內(nèi)科危重癥患者集中、靜脈治療多而復(fù)雜的科室，該研究對(duì)2017年4—6月該院收治的286例患者靜脈治療管理中存在的問題，結(jié)合該院靜脈治療小組每月的質(zhì)量檢查問題反饋，進(jìn)行綜合分析，以期提高護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范相關(guān)靜脈治療操作標(biāo)準(zhǔn)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低對(duì)患者造成的傷害，提高靜脈治療安全性?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院CCU2017年4—6月收治的286例患者作為本次調(diào)查對(duì)象，男性158例，女性128例，年齡28～91歲，平均年齡（57.36±12.48）歲。

1.2 方法

采用延邊大學(xué)附屬醫(yī)院自制靜脈治療橫斷面調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合本院靜脈治療小組的質(zhì)量檢查反饋單，包括內(nèi)容詳見表1。

2 結(jié)果

該次調(diào)查中，286例患者共行外周靜脈留置針穿刺522例，中心靜脈導(dǎo)管穿刺64例，無一次性頭皮鋼針、PICC及中長靜脈導(dǎo)管的使用。調(diào)查反饋情況詳見表1。

3 討論

①美國《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》明確指出，持續(xù)腐蝕性藥物治療不適宜于使用外周靜脈—短導(dǎo)管治療[1]。我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）中亦指出外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注[2]。多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素均是常見的血管刺激性藥物，5%碳酸氫鈉是高滲性、堿性藥物，均屬于腐蝕性藥物。急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者，仍有少數(shù)經(jīng)外周靜脈留置針持續(xù)輸注多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素的現(xiàn)象。究其原因，因溶栓、抗凝藥物的使用導(dǎo)致機(jī)體正常出凝血時(shí)間發(fā)生變化，部分高?；颊叽藭r(shí)行中心靜脈穿刺易引發(fā)出血不凝而未予穿刺。胡靜等[3]在對(duì)150例使用多巴胺的患兒中觀察發(fā)現(xiàn)，3M水膠體敷料能有效降低多巴胺引起的靜脈滲透性損傷的發(fā)生率，建議于外周靜脈留置針使用血管刺激性藥物的早期可預(yù)防性的使用3M水膠體敷料（透明貼），或給予多磺酸粘多糖乳膏使用，可有效降低多巴胺所致靜脈滲透性損傷的發(fā)生。但3M水膠體敷料的使用并不能完全避免靜脈滲透性損傷的發(fā)生，仍存在著高風(fēng)險(xiǎn)，故建議患者病情稍穩(wěn)定后及時(shí)給予CVC穿刺，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

②仍有少數(shù)班次護(hù)理人員選擇在成人下肢或癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺，違反《規(guī)范》要求。究其原因部分護(hù)士對(duì)血管的生理解剖知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，不能合理選擇穿刺血管。

③無菌觀念淡化，無菌技術(shù)操作不規(guī)范。《規(guī)范》中明確要求：外周靜脈留置針穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8 cm，CVC穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥12 cm。部分護(hù)士行外周靜脈留置針穿刺或醫(yī)生行CVC穿刺時(shí)皮膚消毒范圍明顯不達(dá)標(biāo)；且導(dǎo)管接頭/接口連接輸液及推注藥液前應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭接頭/接口的橫切面及外圍，而實(shí)際操作中棉簽“劃之帶過”或棉片消毒擦拭時(shí)間過短、輕擦而過的現(xiàn)象常有發(fā)生，造成擦拭消毒不徹底，易引發(fā)感染。

④CVC封管液多為肝素稀釋液，濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度。《規(guī)范》[2]明確要求CVC肝素鹽水封管液濃度為0～10 u/mL，但實(shí)際操作中各科室、各班次護(hù)理人員配制的肝素鹽水濃度多不一致，且多數(shù)均高于此濃度。

⑤使用導(dǎo)管固定裝置固定導(dǎo)管不宜靠近關(guān)節(jié)部位，避免引起活動(dòng)時(shí)的不適感，且易造成脫落。靜脈導(dǎo)管封管是導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵之一，輸液結(jié)束應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管加正壓封管，實(shí)際操作中仍有部分護(hù)士采用直推式?jīng)_管，易造成管壁積血、導(dǎo)管堵塞，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，同時(shí)應(yīng)做好置管期間健康教育工作，提高患者配合依從性。

⑥留置針貼膜種類單一化，不適合臨床患者需求。留置針貼膜除具有透氣、防水，屏蔽細(xì)菌、病毒污染，還應(yīng)該型材多樣。留置針的透明貼膜可以分為基本型、加強(qiáng)固定型、舒適加框型及舒適透氣型[4]。心絞痛發(fā)作時(shí)常伴有大汗，普通貼膜易脫落，此時(shí)貼膜宜選用加強(qiáng)固定型；對(duì)于老年皮膚脆弱患者宜使用舒適加框型貼膜。對(duì)于貼膜內(nèi)有積血的患者，應(yīng)及時(shí)給予消毒后更換貼膜。

⑦該組資料中多巴胺經(jīng)外周靜脈留置針給藥發(fā)生2級(jí)靜脈炎3例。胺碘酮外周靜脈輸液時(shí)發(fā)生1～2級(jí)靜脈炎4例，胺碘酮是心血管內(nèi)科常用的抗心律失常藥物，注射液濃度超過3 mg/mL，會(huì)增加外周靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)盡可能通過CVC給藥。5%碳酸氫鈉輸注中發(fā)生2級(jí)靜脈炎1例。

⑧《規(guī)范》[2]指出：外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h更換一次。本組8例超期，5例為護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，輸液前或輸液后未仔細(xì)查看留置針留置時(shí)間而致超期使用。3例患者全身重度水腫，且拒絕中心靜脈置管，外周靜脈置管困難度大造成超時(shí)。8例患者平均超出時(shí)間為19.5 h，但無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

⑨輸液附加裝置中三通、延長管的使用超時(shí)，沒有和輸液裝置一并更換，且三通“串聯(lián)成排”的現(xiàn)象亦偶有發(fā)生，違反了《規(guī)范》[2]要求，易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染。

⑩輸液接頭根據(jù)是否采用金屬針穿刺實(shí)現(xiàn)接通分為肝素帽和無針接頭[5]，反復(fù)穿刺橡膠成分的肝素帽，易造成橡膠微粒脫落進(jìn)入血液循環(huán)，成為身體異物；且橡膠成分的肝素帽由于成分疏松，易于藏污納垢，容易引起血液感染。為圖省事，部分護(hù)士采用1～2組金屬針穿刺肝素帽進(jìn)行輸液，給患者帶來極大安全隱患。

4 管理策略和改進(jìn)措施

①醫(yī)院護(hù)理管理部門首先提高安全輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的重要性認(rèn)識(shí)，根據(jù)本院實(shí)際情況完善靜脈治療相關(guān)規(guī)章制度、操作流程，加強(qiáng)繼續(xù)教育、培訓(xùn)及監(jiān)管、考核力度。聘請(qǐng)專家及該院靜脈治療小組負(fù)責(zé)人對(duì)《規(guī)范》內(nèi)容多次進(jìn)行解讀、答疑，進(jìn)行全院護(hù)士培訓(xùn)，同時(shí)組織護(hù)理骨干外出參加培訓(xùn)，多渠道、多方式學(xué)習(xí)，不斷更新靜脈治療理念、相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，不斷培養(yǎng)靜脈治療?？谱o(hù)士，實(shí)現(xiàn)靜脈治療管理規(guī)范化。

②科室內(nèi)部建立質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并與獎(jiǎng)金掛鉤，提高護(hù)理人員對(duì)安全輸液的執(zhí)行力度，尤其對(duì)于低年資護(hù)士，更要做好“根基”管理，嚴(yán)格遵守靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)，多巡視、多觀察、多傾聽患者主訴，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，并把《規(guī)范》作為新上崗護(hù)士的培訓(xùn)考核內(nèi)容之一，全方位加強(qiáng)靜脈治療質(zhì)量管理。重視靜脈治療小組的檢查反饋意見，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析，提出整改措施。對(duì)于靜脈治療困難的患者可請(qǐng)靜脈治療小組會(huì)診，選擇最佳方案，以達(dá)到患者滿意，護(hù)士滿意。對(duì)于發(fā)生藥物滲出、外滲及靜脈炎的患者，及時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案的流程處理、上報(bào)，最大限度減輕對(duì)患者的傷害。

③對(duì)于接受靜脈治療的患者要加強(qiáng)健康宣教，提高并更新患者對(duì)靜脈治療的認(rèn)識(shí)，通過多種形式做好置管期間注意事項(xiàng)的宣教，降低堵管、脫管情況的發(fā)生，減少感染的發(fā)生，提高靜脈治療安全，該組資料中患者出院前均拔除外周靜脈留置針和CVC。

5 小結(jié)

靜脈治療管理質(zhì)量的提高是醫(yī)院護(hù)理水平發(fā)展的重要部分，也越來越受到關(guān)注和重視?！兑?guī)范》指出，“輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器[2]”，但對(duì)使用過濾器的型號(hào)并沒有作出明確規(guī)定，對(duì)輸注其他液體也無要求，缺乏進(jìn)一步的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。心血管內(nèi)科常用的中藥制劑有丹紅注射液、大株紅景天注射液、參麥注射液、苦碟子注射液等，選用的精密過濾輸液器過濾器標(biāo)稱孔徑均為5 μm，尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)可依。故靜脈治療相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步規(guī)范和完善，專科護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量也有待進(jìn)一步提高，護(hù)理人員只有不斷更新理念，提高相關(guān)知識(shí)和技術(shù)水平，才能更好地遵守《規(guī)范》要求，保證靜脈治療安全進(jìn)行，維護(hù)患者身心健康。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice[S].Norwood，2011.

[2] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國護(hù)理管理，2014，14（1）：1-4.

[3] 胡靜，湯超美，傅彩紅，等.水膠體敷料防治多巴胺致靜脈滲透性損傷的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2013（7）：1986-1987.

[4] 鐘華蓀，李柳英.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.

[5] 王萍.輸液終端接頭選擇與應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（29）：3592-3594.

（收稿日期：2018-07-14）