苗其云 生金麗

[摘要] 分析城市二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況，鑒于城市二級(jí)公立醫(yī)院所處的特殊地位，提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)首先要定好位，明確方向，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身人才培養(yǎng)，打造好幫扶平臺(tái)，政府層面要有政策的支持，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)才能長(zhǎng)久發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 城市；公立醫(yī)院；基層；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)聯(lián)體

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0067-03

[Abstract] Based on the analysis of the construction of medical associations in urban public hospitals， in view of the special status of urban secondary public hospitals， the construction of medical associations must first set a good position， clear the direction， and strengthen the training of talents in primary medical institutions. To build a good platform for help， the government must have policy support， and the construction of medical associations can develop for a long time.

[Key words] City； Public hospital； Grassroots； Medical institutions； Medical association

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為推進(jìn)分級(jí)診療工作的兩大抓手之一，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入的大背景下，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)踴躍投入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在全國(guó)已形成城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)四種較為成熟模式[1]。近2年來(lái)，做為一所三、四線城市的二級(jí)公立醫(yī)院，我們也先后與北京、濟(jì)南、本市三甲醫(yī)院建立了各種合作關(guān)系，包括松散型醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，在區(qū)政府的支持下成立了醫(yī)院集團(tuán)，首批成員包括4處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬緊密型的醫(yī)聯(lián)體。現(xiàn)就醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況進(jìn)行探討。

1 城市公立醫(yī)院所處環(huán)境

城市公立醫(yī)院多位于市區(qū)內(nèi)，而市轄城區(qū)與縣轄區(qū)域相比，具有人口密度大、流動(dòng)人口多，交通便利、經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、思想文化意識(shí)較為先進(jìn)，醫(yī)療資源相對(duì)豐富等特點(diǎn)，城市越大上述特點(diǎn)越明顯。城市二級(jí)公立醫(yī)院主要為市轄區(qū)所設(shè)，常和市轄區(qū)公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）及街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處于同一區(qū)域，同時(shí)也是各類(lèi)診所、專(zhuān)科醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院聚集地，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方面與縣屬公立醫(yī)院相比有所不同，醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，將部分城市二級(jí)醫(yī)院改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院、老年護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)等，也從側(cè)面反映了這一點(diǎn)。

2 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中存在問(wèn)題

城市二級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、人才比不上三級(jí)醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)、交通的便利又使人們就醫(yī)的要求更高，即使常見(jiàn)病、多發(fā)病也多越過(guò)二級(jí)醫(yī)院而首選三級(jí)醫(yī)院，因此，城市二級(jí)公立醫(yī)院具有迫切地提高診療技術(shù)水平、吸引患者就診的沖動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策恰如雪中送炭，大家不失時(shí)機(jī)地參與其中，一方面借助上級(jí)醫(yī)院的力量提升自身的綜合服務(wù)能力，一方面希望在幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作的同時(shí)提升自身影響力，擴(kuò)大服務(wù)范圍，但在運(yùn)行中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量薄弱

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，公共衛(wèi)生服務(wù)在基層得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，一系列的公共衛(wèi)生政策，如工資待遇和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由政府兜底、績(jī)效工資和基本藥物限制規(guī)定及嚴(yán)格的公共衛(wèi)生指標(biāo)考核等，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一邊倒地全力從事公共衛(wèi)生工作，輕視甚至荒廢了基本的醫(yī)療業(yè)務(wù)，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年業(yè)務(wù)收入只有幾千元，甚至公共衛(wèi)生服務(wù)的慢性病查體、兩癌篩查等業(yè)務(wù)也要靠外包來(lái)完成。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引不進(jìn)、留不住臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，僅有的原從事臨床工作的人員也大多轉(zhuǎn)崗從事公共衛(wèi)生或行政管理工作，導(dǎo)致業(yè)務(wù)荒廢，失去了從事臨床醫(yī)療工作的能力和信心。

城市二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體主要向下幫扶這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫扶的目的是開(kāi)展基層醫(yī)療工作，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量嚴(yán)重退化缺失，僅派專(zhuān)家、骨干人員開(kāi)展不了業(yè)務(wù)，必須成建制地派學(xué)科團(tuán)隊(duì)幫扶，與新建醫(yī)院無(wú)異，極大地增加了幫扶醫(yī)院成本和幫扶難度。

2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的體制障礙

藥品零差率后，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行補(bǔ)帖政策，但主要運(yùn)營(yíng)費(fèi)用仍來(lái)自業(yè)務(wù)收入，在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)方面就不得不考慮經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。當(dāng)下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按行政區(qū)劃分屬各級(jí)政府，“一級(jí)政府一級(jí)財(cái)政”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“收支兩條線”，公共衛(wèi)生費(fèi)用人口密度小、患者資源少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療收入甚至不足以支付下派人員費(fèi)用。結(jié)果是基層機(jī)構(gòu)受財(cái)政“包養(yǎng)”旱澇保收、援助醫(yī)院缺少收益，雙方均無(wú)積極性，僅憑“社會(huì)效益”推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)易形成面子項(xiàng)目、形象工程，難有實(shí)際效果[2]，另一方面，現(xiàn)行藥品使用制度，使援助醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后感到無(wú)藥可用，由此產(chǎn)生的藥品零差率補(bǔ)貼也不好落實(shí)。

2.3 人、財(cái)、物權(quán)不理順，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)陷入困境

在現(xiàn)行管理體制下，二級(jí)公立醫(yī)院歸屬區(qū)衛(wèi)計(jì)局管理，人權(quán)、物權(quán)在區(qū)直單位?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)則多實(shí)行“雙重管理法”，人、財(cái)、物權(quán)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)計(jì)局只實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，做為醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，要實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一管理難度較大，特別是緊密型醫(yī)聯(lián)體，如沒(méi)有人、財(cái)、物管理權(quán)，很難形成統(tǒng)一的內(nèi)部管理機(jī)制，也很難解決諸如績(jī)效工資激勵(lì)、基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)、消防安全責(zé)任、設(shè)備更新購(gòu)置等問(wèn)題。醫(yī)聯(lián)體形成后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府如同卸了重負(fù)，不愿再為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、日常維護(hù)等增加支出，而上級(jí)財(cái)政因體制原因也不愿為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加的費(fèi)用買(mǎi)單。

2.4 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處環(huán)境和工作條件不同，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體工作缺乏連續(xù)性

現(xiàn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度和醫(yī)院評(píng)審機(jī)制，使二、三級(jí)醫(yī)院分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，在本部工作時(shí)可以很方便地轉(zhuǎn)、會(huì)診，也可以及時(shí)地進(jìn)行一些高端、現(xiàn)代的檢驗(yàn)檢查，而這樣的知識(shí)結(jié)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)技能不適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科診療模式，出現(xiàn)坐診醫(yī)師頻繁推薦病人到上級(jí)醫(yī)院檢查、治療，間斷性坐診、頻繁更換坐診醫(yī)師也使病人的診療失去了連續(xù)性，反而造成病人就診不便，也易引起受援醫(yī)院的不滿(mǎn)。

2.5 上級(jí)醫(yī)院人員緊張，難以滿(mǎn)足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求

在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，人力成本占醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)成本較大比例，基于成本方面的考慮，絕大部分二、三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際人力資源配備不足[3]，向下派遣人員本身難度也很大。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的之一是解決老百姓看病難的問(wèn)題?？床‰y一是疑難雜癥找好醫(yī)院、好醫(yī)生看病難，二是因交通、醫(yī)療資源匱乏等原因看病不方便。隨著醫(yī)保大病統(tǒng)籌、異地報(bào)銷(xiāo)和分級(jí)診療工作的開(kāi)展，第一個(gè)問(wèn)題得以解決。第二個(gè)問(wèn)題隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善，似乎也看到了曙光，但一些常見(jiàn)病的診治如皮膚病、眼耳鼻喉口腔疾病、頸肩腰腿痛等常見(jiàn)病的診治依然存在短板，而這些學(xué)科在綜合醫(yī)院里恰恰屬于“小科”，向下延伸服務(wù)的能力較弱。

3 思考與探討

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)因地制宜，量身定制，不搞一刀切

在國(guó)家政策、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃范圍內(nèi)，分析自身優(yōu)劣勢(shì)，定好位，明確方向。打破城市二級(jí)公立醫(yī)院功能定位模糊、兩頭靠不上的僵局，如城市二級(jí)公立醫(yī)院地處郊區(qū)，距離上級(jí)醫(yī)院又相對(duì)較遠(yuǎn)，面向農(nóng)村社區(qū)服務(wù)較多，宜參照縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，打造建設(shè)區(qū)域龍頭醫(yī)院，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展；地處中心區(qū)域位距上級(jí)醫(yī)院較近，面向城鎮(zhèn)居民服務(wù)較多，則宜以專(zhuān)科特色建設(shè)為主，在城市人口密度大、患者資源豐富的情況下，可與就近的上級(jí)醫(yī)院結(jié)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，一方面做為上級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)充，緩解上級(jí)醫(yī)院的就診壓力，另一方面雙方形成良好的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，借勢(shì)提升自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，發(fā)展康復(fù)、母嬰保健等特色專(zhuān)科和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對(duì)于原有醫(yī)療基礎(chǔ)較好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取松散型聯(lián)合體、重點(diǎn)幫扶；對(duì)于原有醫(yī)療基礎(chǔ)差的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投入人力較多，甚至要有基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備的投入，宜結(jié)成緊密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體），對(duì)人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理。目前山東省政府出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確要求做實(shí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，著力推進(jìn)人、財(cái)、物、業(yè)務(wù)、藥品耗材管理及配送“六統(tǒng)一”，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將更加規(guī)范和深入。

3.2 醫(yī)聯(lián)體合作模式要重實(shí)效

在醫(yī)聯(lián)體合作方面，首先要選擇合適的方式和要達(dá)到的目標(biāo)，充分考慮援助醫(yī)院的特長(zhǎng)和受援醫(yī)院的特點(diǎn)，有的放矢。專(zhuān)家定期坐診查房、開(kāi)展學(xué)術(shù)講座、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)為常見(jiàn)的松散型醫(yī)聯(lián)體合作方式。專(zhuān)家短期坐診、且人員輪換不定，效果有限。上級(jí)醫(yī)院全面托管同一區(qū)域的城市二級(jí)公立醫(yī)院，強(qiáng)弱聯(lián)合，為二級(jí)醫(yī)院注入先進(jìn)的管理理念，甚至人才、設(shè)備，對(duì)城市二級(jí)公立醫(yī)院尤為合適，前提是援助醫(yī)院自身能力強(qiáng)大，患者資源豐富，同時(shí)要避免托管的醫(yī)院數(shù)量過(guò)多出現(xiàn)力所不及的情況[4]。東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院與山東大學(xué)第二人民醫(yī)院（下稱(chēng)山大二院）醫(yī)聯(lián)體成立以來(lái)，經(jīng)多方探討，確定了“院方支持、科室合作”模式，建立了山大二院消化內(nèi)科、小兒外科、心臟介入“延伸病房”模式，效果良好，條件是受援醫(yī)院要有充分的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人力能滿(mǎn)足工作開(kāi)展的需要。山東省千佛山醫(yī)院簽約80余家醫(yī)院，以人文建設(shè)為紐帶，打造醫(yī)院文化品牌，較好地整合了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，提升了基層醫(yī)院的服務(wù)能力[5]。無(wú)論哪種模式，最終都應(yīng)達(dá)到方便患者就醫(yī)、緩解看病難、上下級(jí)醫(yī)院雙贏、群眾滿(mǎn)意的局面，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)才能長(zhǎng)久發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)，關(guān)鍵是要能留得住人才

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)，從晉職、晉級(jí)、績(jī)效考核等方面激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作的積極性，特別是要增加全科醫(yī)師數(shù)量，提高全科醫(yī)師的工作能力，全科醫(yī)師配置到位既可提高工作效率，節(jié)省大量的人力成本，又可搭建起幫扶載體，避免出現(xiàn)專(zhuān)家一撤門(mén)診、病房關(guān)門(mén)的現(xiàn)象，真正起到基本醫(yī)療“守門(mén)人”的作用。

3.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有積極性、主動(dòng)性，更需要政府的扶持、政策的支持

迄今為止，中國(guó)所有的三級(jí)公立醫(yī)院和1 000余家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)已參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[6]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體要打破行政隸屬關(guān)系、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益均衡分配，就要切實(shí)落實(shí)管辦分開(kāi)、法人治理結(jié)構(gòu)改革，制訂、落實(shí)下派人員待遇等長(zhǎng)效機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體有充分的人員聘用、績(jī)效分配權(quán)利，確保援助醫(yī)院有能力引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員下沉并安心工作；完善落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員招聘政策，確?；鶎幽芤M(jìn)、留住需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，山東省衛(wèi)計(jì)委等7部委剛剛聯(lián)合下發(fā)了《山東省加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的若干措施》，對(duì)基層人才隊(duì)伍建設(shè)在編制、職稱(chēng)、待遇等方面給予了一系列的扶持政策，東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民政府對(duì)區(qū)人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)工作，給予了每年100萬(wàn)元扶持資金、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員招聘實(shí)行“區(qū)招鄉(xiāng)用”等政策，有利地推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)也要爭(zhēng)取政府和主管部門(mén)支持，解決好醫(yī)聯(lián)體各個(gè)層面的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例差異、信息化平臺(tái)建設(shè)不統(tǒng)一、藥品耗材供應(yīng)不協(xié)調(diào)等問(wèn)題，特別是公共衛(wèi)生服務(wù)及其經(jīng)費(fèi)的使用，需要有各級(jí)政府及其主管部門(mén)的支持，出臺(tái)相應(yīng)的政策，支持醫(yī)聯(lián)體做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作，合理使用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，又不至于違反各項(xiàng)規(guī)定。

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（收稿日期：2018-06-14）