李躍宇 郭宏波

[摘要] 目的 統(tǒng)計某院患者分離的肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析，為臨床治療肺炎克雷伯菌感染合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集2012—2016年從臨床各種標本分離的肺炎克雷伯菌，共1 192 株，菌種鑒定采用VITEK-2 Compact 微生物鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）推薦的標準進行結(jié)果解釋。結(jié)果 1 192 株肺炎克雷伯菌，主要分離自痰液（65.6%）；其科室分布主要以呼吸內(nèi)科和MICU為最多，占41.4%；1 192株中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）448 株，占37.6%；并且連續(xù)5年產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌的檢出率有逐年上升趨勢，比同期全國細菌耐藥網(wǎng)（CARSS）公布的全國平均的數(shù)據(jù)都偏高；產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。結(jié)論 肺炎克雷伯菌引起的感染以下呼吸道為主，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌對其藥敏譜中抗菌藥物的耐藥率維持在較高水平，因此臨床治療肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染一定要根據(jù)是否產(chǎn)ESBLs及其藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

[關鍵詞] ESBLs；肺炎克雷伯菌；耐藥率；抗菌藥物

[中圖分類號] R466.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（a）-0165-04

肺炎克雷伯菌是革蘭陰性桿菌，是引起臨床感染的重要條件致病菌，也是引起醫(yī)院感染的最常見的腸桿菌科細菌之一[1-2]，常引起下呼吸道感染、創(chuàng)面感染、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染等疾病。其耐藥機制主要與產(chǎn)質(zhì)粒介導的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC）有關，由于近年來廣譜抗菌藥物的大量使用，該菌引起的感染和耐藥性逐年上升，產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌在肺炎克雷伯菌中的所占比率也逐年升高。因此根據(jù)是否產(chǎn)ESBLs和藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，是臨床值得注意的問題。為了解該院肺炎克雷伯菌的臨床分布特征及耐藥趨勢，以期為臨床制定合理、科學、有效的抗菌治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)對該院2012—2016年臨床分離的肺炎克雷伯菌臨床分布和耐藥性進行分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2012—2016年該院臨床送檢的痰液、分泌物、全血、尿液和其他標本中分離的肺炎克雷伯菌1 192株（排除同一患者相同部位重復分離菌株）。

1.2 抗菌藥物紙片及培養(yǎng)基來源

抗菌藥物紙片除頭孢他/克拉維酸、頭孢噻肟/克拉維酸購自溫州康泰生物科技有限公司外，其他的抗菌藥物紙片和哥倫比亞瓊脂血平板、麥康凱瓊脂平板、M-H 培養(yǎng)基均購自英國Oxoid公司。

1.3 菌株鑒定及藥物敏感試驗

菌種鑒定使用法國生物梅里埃VITEK-2 Compact 微生物鑒定系統(tǒng)，藥物敏感試驗采用紙片瓊脂擴散法（K-B）或VITEK-2 Compact 微生物鑒定系統(tǒng)的MIC法，按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2012年的標準以及每年的更新版本進行結(jié)果判讀。

1.4 ESBLs 篩選和確證

ESBLs 紙片篩選和確證試驗采用CLSI 推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸組合、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸組合，任一組合的抑菌環(huán)直徑差值≥5 mm 時，可確認為產(chǎn)ESBLs 菌株。

1.5 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853；ESBLs 紙片篩選和確證試驗的質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603。質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Whonet 5.6 軟件進行耐藥性統(tǒng)計分析，去除同一患者相同部位重復分離菌株。

2 結(jié)果

2.1 標本分布

2012—2016年臨床送檢的各類標本中共分離出肺炎克雷伯菌1 192株，其中痰液782 株（65.6%）、分泌物139株（11.7%）、全血135 株（11.3%）、尿液75株（6.3%）、其他標本61株（5.1%）。

2.2 科室分布

2012—2016年分離出的肺炎克雷伯菌科室分布前五位的是呼吸內(nèi)科、MICU（呼吸內(nèi)科的重癥監(jiān)護室）、ICU、燒傷科和老年科，其中呼吸內(nèi)科和MICU是檢出率最高的科室，占肺炎克雷伯菌總數(shù)的41.4%，其科室分布見表1。

2.3 產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率

1 192株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs的肺炎克雷伯菌448 株，占37.6%；并且連續(xù)5年產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌的檢出率分別為32.3%、29.2%、42.2%、43.6%和43.5%，逐年有上升趨勢，比同期全國細菌耐藥網(wǎng)（CARSS）公布全國平均的數(shù)據(jù)都偏高。連續(xù)5年產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌的檢出率，見表2。

2.4 常見抗菌藥物的耐藥率

肺炎克雷伯菌對哌拉西林和復方新諾明耐藥率為41.9%和42.2%，除頭孢西丁、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率在20%以下外，其他一、二代和三代頭孢菌素（除頭孢他啶）的耐藥率在40.0%～45.2%之間；對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南耐藥率都較低，均在3.9%以下。1 192株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.5 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對其藥敏譜中各常用抗菌藥物的耐藥率

連續(xù)5年肺炎克雷伯菌的耐藥率分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌對藥敏譜中各種抗菌藥物（除亞胺培南、美羅培南和阿米卡星外）的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌，見表4。

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛存在于水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中，易在住院患者的呼吸道和皮膚表面定植，在機體免疫力低下時，可引起呼吸道、皮膚軟組織及全身等多種部位感染，已成為目前醫(yī)院感染的重要病原菌之一[3-5]。該調(diào)查結(jié)果顯示，某院分離的肺炎克雷伯菌主要來源于痰液、創(chuàng)面分泌物和全血標本，說明下呼吸道、皮膚創(chuàng)傷和菌血癥是肺炎克雷伯菌感染的重要部位，尤其是痰液標本占65.6%，與周蓉等[6]855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析的數(shù)據(jù)（68.9%）相似。從臨床科室分布來看，呼吸內(nèi)科和MICU（呼吸科的重癥監(jiān)護室）是檢出率最高的科室，占41.4%，尤其是MICU的患者，這與其病情危重、大量使用抗菌藥物、使用呼吸機等侵入性操作有關。

該調(diào)查數(shù)據(jù)顯示肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs菌株檢出率平均為37.6%，與相關文獻報道一致[7-9]，連續(xù)5年產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌的檢出率分別為32.3%、29.2%、42.2%、43.6%和43.5%，逐年有上升趨勢，比同期全國細菌耐藥網(wǎng)（CARSS）公布的全國平均的數(shù)據(jù)都偏高。這可能與環(huán)境消毒、手衛(wèi)生做得不夠徹底引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染，使得感染率增加[10]有一定關系，所以要通過院內(nèi)感染采取有效的消毒隔離措施，盡量防止肺炎克雷伯菌在醫(yī)院感染中流行。

從表3可見，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢菌素類（除頭孢他啶和頭孢吡肟外）、復方新諾明耐藥率均>40%，提示肺炎克雷伯菌對上述藥物耐藥嚴重，不宜作為臨床感染肺炎克雷伯菌的經(jīng)驗用藥。從表4中數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)ESBLs 菌株對其藥敏譜中各種抗菌藥物（除亞胺培南、美羅培南和阿米卡星外）的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 菌株，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌對哌拉西林、所有頭孢類（頭霉素類除外）、慶大霉素、妥布霉素及復方新諾明的耐藥率達到40%以上，對頭孢西丁、碳青霉烯類和酶抑制劑耐藥率很低。肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素的重要耐藥機制可能是產(chǎn)生質(zhì)粒介導的ESBLs，它能夠水解青霉素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，僅對頭霉素、碳青霉烯類和酶抑制劑敏感。產(chǎn)ESBLs的菌株對氨基糖苷類和磺胺類耐藥性高的原因，可能與產(chǎn)酶株攜帶的ESBLs質(zhì)粒也可同時攜帶有對氨基糖苷類和磺胺類等抗菌藥物的耐藥基因有關，使產(chǎn)ESBLs菌株對多種抗菌藥物同時耐藥，表現(xiàn)出多重耐藥的結(jié)果。另發(fā)現(xiàn)4例全耐藥的菌株，其耐藥機制有待于進一步研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌的分離從科室和標本分布來看，以呼吸科和下呼吸道標本最多，可見肺炎克雷伯菌是肺部感染的主要病原菌之一，臨床醫(yī)生一定要制訂有效的治療方案，根據(jù)其是否產(chǎn)ESBLs 和藥物敏感試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物進行治療，改變臨床經(jīng)驗用藥的習慣，有效控制肺炎克雷伯菌感染的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 胡志軍，潘曉龍，周東升，等.肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J].中華感染學雜志，2014，24（12）：2865-2867.

[2] 崔暢，朱衛(wèi)民，唐小紅.2010—2013年我院肺炎克雷伯菌感染的臨床及耐藥分析[J].中國抗生素雜志，2015，40（5）：372-381.

[3] 何珊娜，陳敏，金海英.肺炎克雷伯菌臨床分布特點與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（19）：4345-4346，4355.

[4] 張慶，劉清泉.肺炎克雷伯菌致膿毒癥中醫(yī)臨床特征分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2014.

[5] 仇廣翠，孫明忠，邵良榮.肺炎克雷伯菌在醫(yī)院環(huán)境中的分布及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學，2015，30（2）：160-162，166.

[6] 周蓉，朱衛(wèi)民，黃文祥.855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2013，38（5）：363-369.

[7] 李慧娟，周東鵬，趙楠.2011—2013年肺炎克雷伯菌的分布與耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（12）：2670-2672.

[8] 鄒自英，劉勝強，王琴，等.不同標本來源的肺炎克雷伯菌耐藥性特征研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（22）：3300-3303.

[9] 胡付品，朱德妹，汪復.2013 年中國 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國抗感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

[10] Brust K，Evans A，Plemmons R.Tigecycline in treatment of multidrug-resistant Gram-negative bacillus urinary tract infections：a systematic review[J].J Antimicrob Chemother，2014，69（10）：2606-2610.

（收稿日期：2017-11-03）