劉賢勇 劉克云 劉為樂(lè) 鄭向艷

[摘要] 目的 該轄區(qū)城鄉(xiāng)居民健康檔案質(zhì)量管理：實(shí)行總督導(dǎo)員、分片督導(dǎo)員兩級(jí)干預(yù)制度。以原發(fā)性高血壓病健康檔案管理為例，使檔案質(zhì)量得到環(huán)節(jié)和終末控制，保證其最大化符合上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。方法 實(shí)行總督導(dǎo)、分片督導(dǎo)員制度，依照績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及不足，詳細(xì)記錄，以符合標(biāo)準(zhǔn)的路徑，有效反饋給各轄區(qū)責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，指導(dǎo)其修正。結(jié)果 使原發(fā)性高血壓健康管理檔案實(shí)際管理各項(xiàng)指標(biāo)有效提高： ①原發(fā)性高血壓健康檔案管理各績(jī)效考核指標(biāo)：實(shí)際健康管理率應(yīng)為40%，該轄區(qū)目前實(shí)際健康管理率為36%；②高血壓患者規(guī)范管理率為60%；③管理人群血壓控制率40%。 結(jié)論 總督導(dǎo)員、分片督導(dǎo)員職責(zé)分明，檔案質(zhì)量控制過(guò)程精細(xì)化，鄉(xiāng)村醫(yī)生順應(yīng)性高，檔案質(zhì)量提高最大化。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓患者；健康檔案管理；規(guī)范化管理；效果；分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0054-02

城鄉(xiāng)居民，指轄區(qū)內(nèi)常駐居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，據(jù)官方統(tǒng)計(jì)：該街道城鄉(xiāng)居民共計(jì)52 920人。根據(jù)《山東省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）服務(wù)要求：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）遵照城鄉(xiāng)居民健康檔案的真實(shí)性、科學(xué)性、完整性、連續(xù)性、可用性等基本要求，負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、及時(shí)更新信息、保存檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督和管理。理想建檔率應(yīng)為100%；現(xiàn)階段建檔對(duì)象①到該社區(qū)服務(wù)中心就診的該轄區(qū)常住居民；②以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性?。ㄔl(fā)性高血壓病、糖尿?。┗颊吆椭匦跃癫〉热巳簽橹攸c(diǎn)[1]。其中慢病健康管理是檔案管理的重要組成部分。現(xiàn)就該轄區(qū)居民健康檔案質(zhì)量?jī)杉?jí)督導(dǎo)員在該轄區(qū)的重點(diǎn)人群如原發(fā)性高血壓病患者實(shí)際健康檔案管理概述如下，探究其管理質(zhì)量效果[2]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某一衛(wèi)生室所轄的社區(qū)居民原發(fā)性高血壓病管理檔案100份，此檔案中患者確診時(shí)間、建檔時(shí)間均為2015年第四季度至2016年第三季度之間，周期為一年。其中，男性44例，女性56例。年齡在48～90歲之間。檔案信息均來(lái)自原發(fā)性高血壓病患者。從檔案各記錄表中顯示：100份健康檔案所屬原發(fā)性高血壓患者就診建立健康檔案時(shí)均自行或家屬扶助步入衛(wèi)生室，神志清，精神可，且該組患者均符合建立原發(fā)性高血壓患者管理檔案的條件。

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)分組 根據(jù)患者病情程度、年齡、性別，將患者編入對(duì)照組或觀察組，要求兩組患者無(wú)明顯差異。最終，對(duì)照組：上述檔案50份，由衛(wèi)生室工作人員自行建立記錄、自行檢查檔案質(zhì)量完好后，再由包片城鄉(xiāng)居民檔案質(zhì)量督導(dǎo)員檢查檔案質(zhì)量。觀察組：上述檔案50份，由衛(wèi)生室工作人員自行建立記錄檢查檔案質(zhì)量后由衛(wèi)生院設(shè)立的包片督導(dǎo)員經(jīng)檢查—反饋給鄉(xiāng)村醫(yī)生—修正—再檢查保證質(zhì)量完好后，再將檔案名單上交總督導(dǎo)員負(fù)責(zé)檔案終末質(zhì)控，記錄檢出問(wèn)題，反饋給包片督導(dǎo)員，修正后再檢查。

1.2.2 原發(fā)性高血壓健康檔案質(zhì)量?jī)杉?jí)督導(dǎo)員質(zhì)控檔案的實(shí)施方法 ①具體方法程序。該衛(wèi)生院績(jī)效考核辦公室對(duì)城鄉(xiāng)居民健康檔案質(zhì)量設(shè)總督導(dǎo)員、分片督導(dǎo)員（根據(jù)全街道6個(gè)片設(shè)6位），取上述檔案50份，由各責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生為確診的高血壓病患者負(fù)責(zé)首次建立檔案、自行檢查檔案質(zhì)量后，再由分片督導(dǎo)員負(fù)責(zé)逐項(xiàng)檢查各記錄表。兩級(jí)督導(dǎo)員對(duì)原發(fā)性高血壓病患者的健康檔案質(zhì)量控制項(xiàng)目具體包括：篩查范圍和篩查標(biāo)準(zhǔn)：該衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生在該時(shí)間段內(nèi)對(duì)轄區(qū)35周歲及以上常住居民自2011年始，每年在其第一次到村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓，對(duì)首次測(cè)得收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的居民在排除可能引起血壓升高的其它因素后預(yù)約其適時(shí)復(fù)查，非同日3次血壓符合上述高血壓下限值，即可初步診斷為高血壓；在每年1次的城鄉(xiāng)居民中65周歲及以上老年人健康管理服務(wù)中篩選發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者。對(duì)原發(fā)性高血壓病患者，該時(shí)間段內(nèi)提供6次（每2個(gè)月1次）的面對(duì)面的隨訪評(píng)估，并真實(shí)記錄原發(fā)性高血壓病隨訪表。根據(jù)隨訪時(shí)采集的患者信息，評(píng)估患者的病情程度，對(duì)出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識(shí)突然改變等可能是腦卒中表現(xiàn)；劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛等高血壓腦病癥狀；心悸、胸悶、憋喘不能平臥等冠心病癥狀及處于妊娠期和哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在因衛(wèi)生室醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)等限制致使不能處理的其他疾病時(shí)，在緊急簡(jiǎn)單處置后即予轉(zhuǎn)診。記錄該次隨訪測(cè)得的患者體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，比較與上次隨訪的差別，是否符合變化規(guī)律。記錄的患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病情況、日吸煙頻數(shù)、飲酒是否適量、運(yùn)動(dòng)是否符合規(guī)定、攝鹽是否符合高血壓病攝鹽控制數(shù)等。

②對(duì)原發(fā)性高血壓患者實(shí)行分類(lèi)干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意低于正常血壓上限值（收縮壓<140 mmHg和（或）舒張壓<90 mmH）時(shí)，無(wú)用藥后不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重的患者，記錄的下次隨訪時(shí)間是否符合要求。結(jié)合患者此次隨訪的血壓及其并發(fā)癥、患者服藥依從性（分規(guī)律、間斷、一般），調(diào)整現(xiàn)服控制高血壓藥物劑量、更換或增加不同作用機(jī)理的降血壓藥物。對(duì)連續(xù)2次隨訪時(shí)血壓及藥物不良反應(yīng)控制不滿意，以及出現(xiàn)新的或原有并發(fā)癥加重情況時(shí)，是否已建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，對(duì)已轉(zhuǎn)診的患者是否主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。對(duì)此50例原發(fā)性高血壓患者是否進(jìn)行了針對(duì)性的健康教育，是否與患者一起制定合理的生活方式以改進(jìn)目標(biāo)，并在下次隨訪時(shí)評(píng)估其進(jìn)展，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即就診。

2 結(jié)果

對(duì)照組：原發(fā)性高血壓確診符合例數(shù)檔案50份，由衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生自行建立記錄、自行檢查檔案質(zhì)量、自我評(píng)價(jià)檔案規(guī)范率為100%后，再由包片督導(dǎo)員檢查檔案質(zhì)量。觀察組：原發(fā)性高血壓確診符合例數(shù)檔案50份，由包片督導(dǎo)員經(jīng)檢查—反饋給鄉(xiāng)村醫(yī)生—修正—再檢查，保證檔案質(zhì)量完好、自我評(píng)價(jià)檔案規(guī)范率為100%后，再將檔案名單上交總督導(dǎo)員行終末質(zhì)控。

3 討論

原發(fā)性高血壓病是最常見(jiàn)的心血管病，2002年我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%，全國(guó)居民現(xiàn)患高血壓病2億人，每10個(gè)成人中有2人是高血壓，高血壓患病率存在明顯的地區(qū)差異，調(diào)查顯示山東省35歲以上居民高血壓發(fā)病率占18歲以上總?cè)藬?shù)的25.2%，高血壓患病率呈上升勢(shì)頭，但人群高血壓知曉率、治療率和控制率仍較低，2002年調(diào)查以上三率水平分別為30%、25%、和6%，由于高血壓等危險(xiǎn)因素控制不理想，心腦血管病發(fā)生和死亡率居高不下，心腦血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題；根據(jù)《山東省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）服務(wù)要求：對(duì)轄區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者健康管理實(shí)行規(guī)范化管理。優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)近2年的社區(qū)居民健康檔案管理，特別是慢病中的原發(fā)性高血壓病患者的檔案管理，實(shí)行總督導(dǎo)員、分片督導(dǎo)員制度，負(fù)責(zé)所轄社區(qū)原發(fā)性高血壓病患者的檔案質(zhì)量督導(dǎo)，對(duì)責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)建立記錄的個(gè)人信息、隨訪表給予質(zhì)量監(jiān)督、檢查，對(duì)與考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照后存在的偏差，以最有效、最快捷的方式反饋到各鄉(xiāng)村醫(yī)生，并指出原因，督導(dǎo)其修正，使檔案各種績(jī)效考核指標(biāo)已達(dá)到規(guī)范時(shí)，再上交總督導(dǎo)員，實(shí)行檔案質(zhì)量PDCA循環(huán)法進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，實(shí)行分片檢查—分片修正—總檢查—總修正的縱向?qū)毸焦芾砟Ｊ剑乖l(fā)性高血壓患者的健康檔案管理工作趨于常態(tài)化、程序化、規(guī)范化，最大限度地步入原發(fā)性高血壓病健康檔案質(zhì)量管理良性循環(huán)中。

4 結(jié)語(yǔ)

轄區(qū)年滿35周歲及以上常住居民、65周歲及以上老年人成為原發(fā)性高血壓病的高發(fā)人群，已經(jīng)備受?chē)?guó)家公共衛(wèi)生問(wèn)題專(zhuān)家的高度關(guān)注。原發(fā)性高血壓病是最常見(jiàn)的心血管病，由于我國(guó)目前存在的原發(fā)性高血壓病患病率高、城鄉(xiāng)居民對(duì)原發(fā)性高血壓病的篩選、預(yù)防、控制、調(diào)節(jié)生活方式的意識(shí)不強(qiáng)等諸多原因，致使原發(fā)性高血壓病患者致死、致殘率居高不下，已經(jīng)嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)居民的生命質(zhì)量。該衛(wèi)生院實(shí)行總督導(dǎo)員、分片督導(dǎo)員兩級(jí)督導(dǎo)員管理制度，依照績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，使原發(fā)性高血壓病患者健康檔案的管理質(zhì)量有效提高，避免了因基層鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識(shí)層次和知識(shí)范疇的限制、對(duì)各級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)的解讀能力的高低、對(duì)健康檔案的重視程度、對(duì)此項(xiàng)工作的態(tài)度等導(dǎo)致的檔案質(zhì)量、各種管理率的影響，提高了原發(fā)性高血壓病患者健康檔案的管理質(zhì)量，最大化符合各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，從而逐步提高轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的生命質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 辛英，胡麗，樊芡芡，等.病案管理方法運(yùn)用到健康檔案管理中的探討[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013（9）：847-848.

（收稿日期：2018-01-11）