秦 毅 姜 珍 王信峰

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)在臨床上應(yīng)用日益廣泛[1]。然而，仍存在由于各種原因PICC穿刺失敗、因雙側(cè)上肢疾病不能進(jìn)行PICC穿刺(如接受雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者)及雙側(cè)上肢無(wú)合適的穿刺血管等不適合的情況[2]。為擴(kuò)大PICC的應(yīng)用范圍，本研究采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified Seldinger technique，MST)經(jīng)顱內(nèi)靜脈置入PICC并與傳統(tǒng)靜脈置入術(shù)從一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管的發(fā)生率、靜脈血栓、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率以及滿意率進(jìn)行對(duì)比分析，以確定超聲引導(dǎo)下MST的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的300例擬實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組150例。觀察組采用超聲引導(dǎo)下MST實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)照組采用傳統(tǒng)技術(shù)置管。觀察組中男性82例，女性68例；年齡37～79歲，平均年齡(54.1±12.5)歲；其中乳腺癌37例，胃癌35例，結(jié)腸癌28例，直腸癌26例，肝癌24例。對(duì)照組中男性78例，女性72例；年齡35～79歲，平均年齡(52.0±14.3)歲，其中乳腺癌32例，胃癌31例，結(jié)腸癌34例，直腸癌30例，肝癌23例。兩組患者的年齡、性別及原發(fā)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≤79歲；②經(jīng)病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤，需要實(shí)施靜脈化療；③患者卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評(píng)分≥70分。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病；②感染性疾病；③拒絕接受靜脈置管化療；④患有合并其他禁忌證。

1.3 置管方法

(1)兩組患者均采取頭低腳高的體位，或平臥將肩部墊高，頭向后仰15°～30°，偏向?qū)?cè)以確保靜脈回流充盈。

(2)觀察組置管方法。①穿刺點(diǎn)定位，由護(hù)士在超聲引導(dǎo)下通過(guò)觀察超聲橫縱切面，仔細(xì)觀察頸內(nèi)靜脈的位置、血管內(nèi)徑、走向、血流情況及周圍組織與動(dòng)脈的位置關(guān)系，有無(wú)解剖變異，以確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺方向、深度和角度，并用記號(hào)筆做相應(yīng)的標(biāo)記，必要時(shí)可固定患者頸部位置；②體表測(cè)量，由穿刺點(diǎn)緊貼皮膚經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋骨上緣，完成體表長(zhǎng)度的測(cè)量；③消毒，對(duì)穿刺部位鋪布進(jìn)行常規(guī)消毒，并對(duì)超聲探頭進(jìn)行無(wú)菌處理；④穿刺，取21 G穿刺針連接5 ml注射器，注肝素生理鹽水排注射器中的氣體，剩余2 ml，在超聲引導(dǎo)下按照標(biāo)記位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，當(dāng)超聲圖顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈中央后，回抽有靜脈血進(jìn)入注射器內(nèi)說(shuō)明穿刺成功，移開探頭，囑患者屏氣放低穿刺針與注射器分離，應(yīng)即刻封堵穿刺口避免進(jìn)入氣體，送入導(dǎo)絲，長(zhǎng)度為測(cè)量的體表長(zhǎng)度減3 cm，避免進(jìn)入右心房，無(wú)阻力可退回穿刺針，利多卡因進(jìn)行局麻后擴(kuò)皮，再次囑咐患者屏氣送導(dǎo)入鞘，將PICC按常規(guī)體表長(zhǎng)度送入，利用超聲探頭確定導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈內(nèi)。

(3)對(duì)照組置管方法。對(duì)穿刺部位鋪布進(jìn)行常規(guī)消毒，行利多卡因局麻后，采用14 G穿刺針連接5 ml注射器，肝素生理鹽水排氣剩余2 ml在負(fù)壓狀態(tài)下從標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，回抽有靜脈血進(jìn)入注射器說(shuō)明穿刺成功。囑患者屏氣降低穿刺針角度，一邊撒針芯一邊將外套管全部送入，置入長(zhǎng)度為體表測(cè)量長(zhǎng)度，按PICC常規(guī)操作進(jìn)行。

(4)兩組患者定位。按PICC常規(guī)操作要求進(jìn)行固定并記錄，X射線胸片定位。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率和穿刺時(shí)間；采用百分制進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)兩組患者的置管滿意度，≥90分為滿意，80～89分為一般，＜80分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用()進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況比較

觀察組穿刺置管時(shí)間為(5.6±1.3)min，顯著低于對(duì)照組的(8.0±2.5)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.432，P＜0.05)；觀察組一次穿刺置管成功率、總置管成功率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.925，t=4.623；P＜0.05)，見表1。頸內(nèi)靜脈置管如圖1所示。

表1 兩組患者置管情況比較[例(%)]

圖1 胃癌患者實(shí)施勁內(nèi)靜脈置管示圖

2.2 兩組患者穿刺并發(fā)癥及滿意率分析

(1)觀察組患者穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.684，t=5.556，t=4.623，t=4.624；P＜0.05)，觀察組靜脈血栓、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率與對(duì)照組比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.014，t=1.031；P＞0.05)，見表2。

(2)觀察組患者對(duì)穿刺的滿意率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.734，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者穿刺并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組患者穿刺滿意率比較[例(%)]

3 討論

相關(guān)研究報(bào)道，傳統(tǒng)利用解剖體表標(biāo)志的盲穿法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)35%和20%，一次穿刺成功率很大程度上取決于醫(yī)生的技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)[3-4]。超聲引導(dǎo)可使醫(yī)生在穿刺過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察到頸內(nèi)靜脈的走向，可為穿刺針的進(jìn)針角度提供依據(jù)，還能觀察到穿刺針的行進(jìn)路線，留置導(dǎo)管的位置，及時(shí)調(diào)整穿刺針進(jìn)針角度和深度，避免對(duì)頸內(nèi)靜脈周圍器官如右心房等的誤傷引發(fā)心臟出血等不良反應(yīng)現(xiàn)象[5-8]。超聲引導(dǎo)極大提高了醫(yī)生一次穿刺成功率，避免對(duì)患者頸內(nèi)靜脈的反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減少穿刺失敗可能引起的出血及血腫等并發(fā)癥[9]。且超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)采用的是細(xì)針較對(duì)照組盲穿法采用的粗針，對(duì)患者的頸內(nèi)靜脈損傷較小，不易引起出血，靜脈炎，血腫等不良反應(yīng)現(xiàn)象[10]。有研究報(bào)道，增加靜脈穿刺次數(shù)相應(yīng)增加患者靜脈撕裂或出現(xiàn)巨大血塊血腫的發(fā)生率[11]。在同一血管只穿刺一次增加到穿刺兩次或兩次以上時(shí)，該血管出現(xiàn)與穿刺相關(guān)病發(fā)癥的發(fā)生率由4%增加至24%[12]。故提高一次穿刺成功率不僅能減輕患者痛苦，對(duì)降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。超聲引導(dǎo)能提高一次穿刺成功率的主要原因是頸靜脈與無(wú)名靜脈匯合形成紡錘體狀凸起，內(nèi)有2～3個(gè)靜脈瓣，其為阻礙導(dǎo)管導(dǎo)絲順利進(jìn)入的重要因素。觀察組根據(jù)超聲觀察到的靜脈瓣情況，可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整穿刺針進(jìn)針角度和位置或成功避開靜脈瓣減少反復(fù)送管導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷[13]。

超聲引導(dǎo)結(jié)合MST穿刺的時(shí)間短。陳雅玫等[14]研究結(jié)果報(bào)道，雖然超聲引導(dǎo)下的MST在血管評(píng)估和探頭無(wú)菌處理方面消耗時(shí)間，但傳統(tǒng)盲穿法一旦出現(xiàn)一次穿刺失敗就會(huì)發(fā)生血腫出血等一系列并發(fā)癥而阻礙穿刺的進(jìn)一步成功，故較高的一針穿刺成功率及一次穿刺成功率，保證了總體穿刺時(shí)間明顯縮短，與本研究結(jié)果一致。

上肢靜脈疾病不能進(jìn)行PICC置管時(shí)，一般選用頸內(nèi)靜脈，其作為中央靜脈增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。提高置管成功率不僅能減輕護(hù)士壓力，還能為上肢靜脈無(wú)條件的患者提供PICC的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺置管成功率、總置管成功率均顯著高于對(duì)照組，觀察組穿刺時(shí)間顯著低于對(duì)照組。

其他注意事項(xiàng)：①穿刺過(guò)程中將抽取靜脈血的注射器內(nèi)抽肝素生理鹽水避免血液凝固于注射器中；②由于上腔靜脈壓力較周圍靜脈低，血容量不足或吸氣時(shí)往往形成負(fù)壓，空氣進(jìn)入形成氣栓嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。有研究報(bào)道，12號(hào)穿刺針與大氣直接相通患者深吸氣1 s內(nèi)可使100 ml的空氣進(jìn)入上腔靜脈導(dǎo)致致死性氣栓[15-16]；③穿刺針應(yīng)與注射器連接，一旦發(fā)生脫離應(yīng)囑患者及時(shí)屏氣或作出及時(shí)有效的封堵動(dòng)作；④操作過(guò)程中建議使用思樂(lè)扣等導(dǎo)管固定裝置或進(jìn)行縫合固定以確保導(dǎo)管不被脫出。

超聲引導(dǎo)下MST實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管能顯著的提高置管成功率、減少穿刺并發(fā)癥、提高患者的滿意度。本研究創(chuàng)新處在于，對(duì)比分析超聲引導(dǎo)下MST與傳統(tǒng)盲穿法在一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管的發(fā)生率、靜脈血栓、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率、滿意率等方面的差異，確定觀察組的臨床價(jià)值，提高臨床PICC成功率，具有重要的臨床意義。

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