秦 毅 姜 珍 王信峰

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)在臨床上應用日益廣泛[1]。然而，仍存在由于各種原因PICC穿刺失敗、因雙側上肢疾病不能進行PICC穿刺(如接受雙側乳腺癌根治術的患者)及雙側上肢無合適的穿刺血管等不適合的情況[2]。為擴大PICC的應用范圍，本研究采用超聲引導結合改良塞丁格技術(modified Seldinger technique，MST)經(jīng)顱內靜脈置入PICC并與傳統(tǒng)靜脈置入術從一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點出血、靜脈炎、導管相關性感染、堵管的發(fā)生率、靜脈血栓、非計劃性拔管的發(fā)生率以及滿意率進行對比分析，以確定超聲引導下MST的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月南通大學附屬醫(yī)院收治的300例擬實施頸內靜脈置管患者，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組150例。觀察組采用超聲引導下MST實施頸內靜脈置管，對照組采用傳統(tǒng)技術置管。觀察組中男性82例，女性68例；年齡37～79歲，平均年齡(54.1±12.5)歲；其中乳腺癌37例，胃癌35例，結腸癌28例，直腸癌26例，肝癌24例。對照組中男性78例，女性72例；年齡35～79歲，平均年齡(52.0±14.3)歲，其中乳腺癌32例，胃癌31例，結腸癌34例，直腸癌30例，肝癌23例。兩組患者的年齡、性別及原發(fā)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者年齡≤79歲；②經(jīng)病理學明確診斷為惡性腫瘤，需要實施靜脈化療；③患者卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分≥70分。

(2)排除標準：①伴有嚴重的血液系統(tǒng)疾??；②感染性疾病；③拒絕接受靜脈置管化療；④患有合并其他禁忌證。

1.3 置管方法

(1)兩組患者均采取頭低腳高的體位，或平臥將肩部墊高，頭向后仰15°～30°，偏向對側以確保靜脈回流充盈。

(2)觀察組置管方法。①穿刺點定位，由護士在超聲引導下通過觀察超聲橫縱切面，仔細觀察頸內靜脈的位置、血管內徑、走向、血流情況及周圍組織與動脈的位置關系，有無解剖變異，以確定最佳穿刺點、穿刺方向、深度和角度，并用記號筆做相應的標記，必要時可固定患者頸部位置；②體表測量，由穿刺點緊貼皮膚經(jīng)右胸鎖關節(jié)向下至第三肋骨上緣，完成體表長度的測量；③消毒，對穿刺部位鋪布進行常規(guī)消毒，并對超聲探頭進行無菌處理；④穿刺，取21 G穿刺針連接5 ml注射器，注肝素生理鹽水排注射器中的氣體，剩余2 ml，在超聲引導下按照標記位點進行穿刺，當超聲圖顯示穿刺針進入頸內靜脈中央后，回抽有靜脈血進入注射器內說明穿刺成功，移開探頭，囑患者屏氣放低穿刺針與注射器分離，應即刻封堵穿刺口避免進入氣體，送入導絲，長度為測量的體表長度減3 cm，避免進入右心房，無阻力可退回穿刺針，利多卡因進行局麻后擴皮，再次囑咐患者屏氣送導入鞘，將PICC按常規(guī)體表長度送入，利用超聲探頭確定導管進入頸靜脈內。

(3)對照組置管方法。對穿刺部位鋪布進行常規(guī)消毒，行利多卡因局麻后，采用14 G穿刺針連接5 ml注射器，肝素生理鹽水排氣剩余2 ml在負壓狀態(tài)下從標記處進行穿刺，回抽有靜脈血進入注射器說明穿刺成功。囑患者屏氣降低穿刺針角度，一邊撒針芯一邊將外套管全部送入，置入長度為體表測量長度，按PICC常規(guī)操作進行。

(4)兩組患者定位。按PICC常規(guī)操作要求進行固定并記錄，X射線胸片定位。

1.4 觀察指標

記錄并統(tǒng)計兩組患者一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點出血、靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染、堵管、非計劃性拔管的發(fā)生率和穿刺時間；采用百分制進行對比評價兩組患者的置管滿意度，≥90分為滿意，80～89分為一般，＜80分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用()進行統(tǒng)計描述，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，等級計數(shù)資料組間比較采用兩組獨立樣本的非參數(shù)檢驗法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管情況比較

觀察組穿刺置管時間為(5.6±1.3)min，顯著低于對照組的(8.0±2.5)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.432，P＜0.05)；觀察組一次穿刺置管成功率、總置管成功率均顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.925，t=4.623；P＜0.05)，見表1。頸內靜脈置管如圖1所示。

表1 兩組患者置管情況比較[例(%)]

圖1 胃癌患者實施勁內靜脈置管示圖

2.2 兩組患者穿刺并發(fā)癥及滿意率分析

(1)觀察組患者穿刺點出血、靜脈炎、導管相關性感染和堵管的發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.684，t=5.556，t=4.623，t=4.624；P＜0.05)，觀察組靜脈血栓、非計劃性拔管的發(fā)生率與對照組比較，其差異無統(tǒng)計學意義(t=1.014，t=1.031；P＞0.05)，見表2。

(2)觀察組患者對穿刺的滿意率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.734，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者穿刺并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組患者穿刺滿意率比較[例(%)]

3 討論

相關研究報道，傳統(tǒng)利用解剖體表標志的盲穿法進行頸內靜脈置管的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達35%和20%，一次穿刺成功率很大程度上取決于醫(yī)生的技術熟練程度和經(jīng)驗[3-4]。超聲引導可使醫(yī)生在穿刺過程中實時觀察到頸內靜脈的走向，可為穿刺針的進針角度提供依據(jù)，還能觀察到穿刺針的行進路線，留置導管的位置，及時調整穿刺針進針角度和深度，避免對頸內靜脈周圍器官如右心房等的誤傷引發(fā)心臟出血等不良反應現(xiàn)象[5-8]。超聲引導極大提高了醫(yī)生一次穿刺成功率，避免對患者頸內靜脈的反復穿刺給患者帶來的痛苦，減少穿刺失敗可能引起的出血及血腫等并發(fā)癥[9]。且超聲引導聯(lián)合改良塞丁格技術采用的是細針較對照組盲穿法采用的粗針，對患者的頸內靜脈損傷較小，不易引起出血，靜脈炎，血腫等不良反應現(xiàn)象[10]。有研究報道，增加靜脈穿刺次數(shù)相應增加患者靜脈撕裂或出現(xiàn)巨大血塊血腫的發(fā)生率[11]。在同一血管只穿刺一次增加到穿刺兩次或兩次以上時，該血管出現(xiàn)與穿刺相關病發(fā)癥的發(fā)生率由4%增加至24%[12]。故提高一次穿刺成功率不僅能減輕患者痛苦，對降低穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。超聲引導能提高一次穿刺成功率的主要原因是頸靜脈與無名靜脈匯合形成紡錘體狀凸起，內有2～3個靜脈瓣，其為阻礙導管導絲順利進入的重要因素。觀察組根據(jù)超聲觀察到的靜脈瓣情況，可通過適當調整穿刺針進針角度和位置或成功避開靜脈瓣減少反復送管導致的血管內膜損傷[13]。

超聲引導結合MST穿刺的時間短。陳雅玫等[14]研究結果報道，雖然超聲引導下的MST在血管評估和探頭無菌處理方面消耗時間，但傳統(tǒng)盲穿法一旦出現(xiàn)一次穿刺失敗就會發(fā)生血腫出血等一系列并發(fā)癥而阻礙穿刺的進一步成功，故較高的一針穿刺成功率及一次穿刺成功率，保證了總體穿刺時間明顯縮短，與本研究結果一致。

上肢靜脈疾病不能進行PICC置管時，一般選用頸內靜脈，其作為中央靜脈增大了手術風險。提高置管成功率不僅能減輕護士壓力，還能為上肢靜脈無條件的患者提供PICC的機會。本研究結果顯示，觀察組一次穿刺置管成功率、總置管成功率均顯著高于對照組，觀察組穿刺時間顯著低于對照組。

其他注意事項：①穿刺過程中將抽取靜脈血的注射器內抽肝素生理鹽水避免血液凝固于注射器中；②由于上腔靜脈壓力較周圍靜脈低，血容量不足或吸氣時往往形成負壓，空氣進入形成氣栓嚴重可導致死亡。有研究報道，12號穿刺針與大氣直接相通患者深吸氣1 s內可使100 ml的空氣進入上腔靜脈導致致死性氣栓[15-16]；③穿刺針應與注射器連接，一旦發(fā)生脫離應囑患者及時屏氣或作出及時有效的封堵動作；④操作過程中建議使用思樂扣等導管固定裝置或進行縫合固定以確保導管不被脫出。

超聲引導下MST實施頸內靜脈置管能顯著的提高置管成功率、減少穿刺并發(fā)癥、提高患者的滿意度。本研究創(chuàng)新處在于，對比分析超聲引導下MST與傳統(tǒng)盲穿法在一次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺點出血、靜脈炎、導管相關性感染、堵管的發(fā)生率、靜脈血栓、非計劃性拔管的發(fā)生率、滿意率等方面的差異，確定觀察組的臨床價值，提高臨床PICC成功率，具有重要的臨床意義。

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