張紅英 張 怡

急性胰腺炎是全球需要收住入院的最常見(jiàn)的消化道疾病之一，大部分的急性胰腺炎均為輕度，約有15%～25%的將會(huì)進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。妊娠期急性胰腺炎是指特發(fā)于妊娠女性的急性胰腺炎，因其發(fā)病急、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多以及臨床難處理，有較高母嬰病死率[1-3]。SAP通常發(fā)生在妊娠的第3期或者產(chǎn)后早期，以上腹痛、惡心、嘔吐、厭食、發(fā)熱和血淀粉酶脂肪酶升高為主要表現(xiàn)，以快速發(fā)生的多器官功能衰竭和局部并發(fā)癥為特點(diǎn)[4-6]。早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并重癥急性胰腺炎，并給予有效的治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究在對(duì)妊娠合并SAP的患者進(jìn)行綜合治療的同時(shí)，聯(lián)合床旁持續(xù)血液凈化(continue blood purification，CBP)治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年8月在陜西省人民醫(yī)院住院治療的85例妊娠合并重癥急性胰腺炎患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(45例)和對(duì)照組(40例)。對(duì)照組患者采用手術(shù)終止妊娠、引流、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸及抑酶等對(duì)癥支持治療；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)床旁血液凈化治療。觀察組中年齡19～42歲，平均年齡(33.34±12.45)歲；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；發(fā)病孕齡19～39周，其中妊娠中期5例，晚期40例；發(fā)病原因：急慢性膽囊炎合并膽結(jié)石3例，高脂29例，發(fā)病前進(jìn)食大量脂餐6例，合并其他產(chǎn)科合并癥(妊高癥、妊娠期糖尿病、脂肪肝等)4例，原因不明3例；急性生理年齡和慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分15～25分，平均評(píng)分(20.93±4.38)分；多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評(píng)分7～16分，平均評(píng)分(9.93±2.37)分；其中兩個(gè)器官功能衰竭35例，≥3個(gè)器官功能衰竭10例，以腎功能不全者居多。對(duì)照組中年齡19～40歲，平均年齡(32.79±11.73)歲；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；發(fā)病孕齡20～38周，其中妊娠中期4例，晚期36例；發(fā)病原因：急慢性膽囊炎合并膽結(jié)石2例，高脂26例，發(fā)病前進(jìn)食大量脂餐6例，合并其他產(chǎn)科合并癥(妊高癥、妊娠期糖尿病、脂肪肝等)3例，原因不明3例；APACHEⅡ評(píng)分16～26分，平均評(píng)分(21.35±5.01)分，MODS評(píng)分6～17分，平均評(píng)分(9.75±2.42)分；其中兩個(gè)器官功能衰竭31例，≥3個(gè)器官功能衰竭9例，以腎功能不全者居多。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①中國(guó)急性胰腺炎診治指南中急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，所有患者滿足SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＞18歲的妊娠期婦女；③既往無(wú)慢性胰腺炎病史；④患者及家屬均知情同意并簽注知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并終末期腎病，嚴(yán)重肝功能不全及心力衰竭等；②合并腫瘤及自身免疫疾?。虎廴朐汉蠹闯霈F(xiàn)休克者；④臨床資料不完善、中途退出本研究以及依從性較差者。

1.3 儀器與材料

連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)；血液凈化儀(德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司)Diapact CRRT機(jī)和配套的濾器、管道，Prisma CRRT機(jī)和M100型濾器及管道(瑞典金寶公司)；放射免疫法檢試劑盒(上海易利生物科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組患者均進(jìn)行了手術(shù)終止妊娠，包括剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)，同時(shí)積極給予腹腔引流、經(jīng)皮穿刺胰周積液引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)以及腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)等。此外，所有對(duì)照組患者均接受禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑酶、抗生素和對(duì)癥支持等治療。

(2)觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上立即開(kāi)始行持續(xù)床旁血液凈化治療，即持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治療。血管通路為股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，采用前稀釋法給予置換液，流量為2 000～3 000 ml/h，血流量為150～180 ml/min，抗凝根據(jù)有無(wú)出血、肝腎功能情況進(jìn)行調(diào)整(肝素、低分子肝素、枸櫞酸、無(wú)肝素)，超濾率根據(jù)患者的容量負(fù)荷、尿量、生理需要量等進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整電解質(zhì)成分，每8～12 h更換濾器1次。所有患者均連續(xù)治療72 h，此后依據(jù)患者病情停用CVVH或間斷使用CVVH。停止CVVH的指征為：①液體平衡穩(wěn)定；②臨床癥狀緩解；③心率＜90次/min，呼吸＜20次/min，尿量＞30 ml/h。

1.5 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組住院期間的孕婦及胎兒病死率，記錄兩組患者治療前及治療72 h后的APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分變化，監(jiān)測(cè)治療前及治療72 h后的生化指標(biāo)如：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、血清淀粉酶(amylase，AMS)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等。于治療前及治療后抽取靜脈血，4 ℃冰箱保存過(guò)夜再分離血清，-20 ℃冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8。采用放射免疫法檢測(cè)前降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組45例患者在接受治療后存活43例，死亡2例，病死率為4.44%，共有7例胎兒死亡，其中4例死亡發(fā)生于入院前，胎兒病死率為15.56%。對(duì)照組40例患者在接受治療后存活37例，死亡3例，病死率為7.50%，共有8例胎兒死亡，其中3例死亡發(fā)生于入院前，胎兒病死率為20.00%。兩組患者的孕婦病死率及胎兒病死率比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分及生化指標(biāo)變化

(1)兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、血清AMS、ALT、TBIL、SCr、BUN水平及PaO2/FiO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療72 h后兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分顯著下降，觀察組與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.77，t=14.76；P＜0.05)；對(duì)照組與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.44，t=9.53；P＜0.05)。治療72 h后觀察組患者APACHEⅡ 評(píng)分、MODS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.13，t=9.97；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

(2)兩組患者治療前血清AMS、ALT和TBIL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療72 h后兩組患者血清AMS、ALT和TBIL水平均較治療前顯著改善；觀察組患者AMS、ALT和TBIL水平顯著低于對(duì)照組患者，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.79，t=12.55，t=10.13；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

(3)兩組患者治療前SCr、BUN水平及PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療72 h后兩組患者血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2均較治療前顯著改善，且觀察組患者血清SCr、BUN水平顯著低于對(duì)照組患者，PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組患者，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.25，t=12.29，t=11.44；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和MODS評(píng)分變化情況比較()

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和MODS評(píng)分變化情況比較()

注：表中*為APACHEⅡ評(píng)分，**為MODS評(píng)分。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)PACHE Ⅱ評(píng)分 MODS評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分 MODS評(píng)分觀察組 45 20.93±4.38 9.93±2.37 9.13±2.835 2.27±1.035 15.77* 14.76** 0.00對(duì)照組 40 21.35±5.01 9.75±2.42 13.58±2.75 4.69±1.35 10.44* 9.53** 0.00 t值 0.40 0.51 11.13 9.79 P值 0.70 0.61 0.00 0.00

表2 兩組治療72 h 后血清AMS、ALT和TBIL水平變化情況比較()

表2 兩組治療72 h 后血清AMS、ALT和TBIL水平變化情況比較()

注：表中AMS為血清淀粉酶；ALT為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL為總膽紅素

治療后AMS(U/L) ALT(U/L) TBIL(μmol/l) AMS(U/L) ALT(U/L)TBIL(μmol/l)觀察組 45 841.82±167.83 169.63±96.37 60.01±11.81 341.82±48.265 37.6±10.695 20.84±3.275對(duì)照組 40 830.54±221.47 172.43±106.47 62.44±12.55 520.26±92.53 63.84±14.75 33.37±5.46 t值 0.71 0.47 0.52 17.79 12.55 10.13 P值 0.49 0.64 0.61 0.00 0.00 0.00組別 例數(shù) 治療前

表3 兩組治療72 h后血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2變化情況比較()

表3 兩組治療72 h后血清SCr、BUN水平及PaO2/FiO2變化情況比較()

注：表中SCr為血清肌酐；BUN為尿素氮；PaO2/FiO2為氧合指數(shù)。

治療后SCr(μmol/l)BUN(mmol/l)PaO2/FiO2(mmHg)SCr(μmol/l)BUN(mmol/l)PaO2/FiO2(mmHg)觀察組 45 257.73±60.22 20.53±5.15 193.07±83.73 92.4±37.965 8.71±1.165 387.20±132.055對(duì)照組 40 260.20±77.84 21.31±4.46 196.25±76.54 142.4±49.75 11.24±1.32 276.84±122.05 t值 0.79 0.60 0.18 15.25 12.29 11.44 P值 0.44 0.48 0.85 0.00 0.00 0.00組別 例數(shù) 治療前

表4 兩組治療72 h后炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況比較()

表4 兩組治療72 h后炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況比較()

注：表中PCT為前降鈣素原，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細(xì)胞介素-6，IL-8為白細(xì)胞介素-8。

治療前IL-8(pg/ml)觀察組 45 7.86±2.64 185.27±14.83 192.27±8.49 222.68±13.85 24.16±5.17 0.88±0.275 84.44±5.745 81.53±10.575 113.15±10.625 11.78±3.27對(duì)照組 40 7.93±2.55 187.33±15.26 195.53±13.52 225.79±14.48 24.66±6.44 1.74±0.39 114.52±9.22 102.53±11.23 143.33±12.37 15.33±3.42 t值 0.51 0.71 0.47 0.18 0.34 17.25 14.29 12.44 11.29 13.44 P值 0.61 0.49 0.64 0.85 0.74 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00組別 例數(shù)治療后PCT(ng/ml)CRP(mg/l)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/ml)IL-8(pg/ml)PCT(ng/ml)CRP(mg/l)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/ml)

2.3 治療前后炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)變化

兩組患者治療前血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8等炎癥介質(zhì)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療72 h后兩組患者血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8水平均較治療前顯著下降，且觀察組患者血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于對(duì)照組患者，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.25，t=14.29，t=12.44，t=11.29，t=13.44；P＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

SAP是由于多種致病因素引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，從而導(dǎo)致胰腺及其周?chē)M織炎癥水腫、出血及壞死的一種危重疾病，SAP患者血清炎癥介質(zhì)、壞死物質(zhì)及胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，可引起其他臟器功能的進(jìn)一步損傷，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如多臟器功能衰竭、胰腺的壞死、膿腫和胰腺假性囊腫等，SAP的預(yù)后較差，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，其病死率高達(dá)30%～40%[7-8]。

妊娠期SAP是急性胰腺炎的一種特殊類(lèi)型，是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)生率低，但發(fā)病急、進(jìn)展快，尤其是當(dāng)發(fā)生SAP時(shí)其病死率則大幅度提高[9]。妊娠期SAP的發(fā)生常由于高脂血癥、膽道疾病、不良飲食習(xí)慣、妊娠期合并癥如先兆子癇、子癇等引起。其發(fā)生與妊娠期雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素等多種激素變化從而影響物質(zhì)代謝、孕婦高蛋白高脂飲食等引起的血脂升高，妊娠時(shí)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生的胎盤(pán)催乳素分解脂肪，使得胰腺細(xì)胞發(fā)生急性脂肪浸潤(rùn)，妊娠期孕激素增加使膽道張力下降、膽囊排空延遲等等有關(guān)[10-11]。有研究顯示，入院時(shí)高APACHEⅡ評(píng)分、高甘油三酯血癥和越多的器官衰竭提示妊娠期SAP的預(yù)后越差。高甘油三酯血癥占發(fā)病因素的50%左右，非甘油三酯升高和單純膽道疾病引起者則預(yù)后相對(duì)較好[2]。

妊娠期SAP的治療應(yīng)提倡以多學(xué)科綜合治療為主，重癥監(jiān)護(hù)治療顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者行CVVH治療后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、血清AMS、ALT、TBIL、SCr、BUN水平顯著低于對(duì)照組患者，PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組患者，表明CVVH可有效減輕SAP患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步減輕肝臟、胰腺、腎臟、肺等臟器損傷程度。SAP的預(yù)后與血清炎癥水平密切相關(guān)，其中PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，為病原菌感染的標(biāo)志物。有研究顯示，SAP患者血清PCT水平顯著增高，可用于指導(dǎo)SAP患者抗生素的應(yīng)用[13]。

CRP是肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，也是反應(yīng)機(jī)體炎癥水平的重要介質(zhì)[13]。IL-6在SAP早期可誘導(dǎo)急性期蛋白的合成和釋放，放大炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重組織器官的炎性損傷，血清IL-6水平可作為反映SAP預(yù)后、病情嚴(yán)重程度的重要參數(shù)[14]。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞分泌的炎性介質(zhì)，SAP患者全身感染期血清中TNF-α可存在高含量及低含量?jī)蓚€(gè)水平，其中低水平可維持機(jī)體正常的炎性反應(yīng)，高水平可降低肝、腎、肺等器官功能，低水平可維持機(jī)體正常的炎性反應(yīng)[15]。IL-8介導(dǎo)炎癥反應(yīng)從胰腺擴(kuò)展到胰腺外器官，可直接損傷肝臟，其血清水平可作為預(yù)測(cè)SAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療72 h后血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6以及IL-8水平顯著低于對(duì)照組患者，這主要由于CVVH不僅能夠清除體內(nèi)過(guò)多的液體負(fù)荷，維持體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡，還能有效的清除中、小分子溶質(zhì)，尤其是炎性反應(yīng)中產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，其在SAP中應(yīng)用越來(lái)越廣，在疾病早期采用CBP治療能夠有效減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征和后續(xù)的對(duì)其他臟器的損傷，改善預(yù)后[17-18]。本研究顯示，觀察組孕婦病死率為4.44%，胎兒病死率為15.56%。對(duì)照組孕婦病死率為7.50%，胎兒病死率為20.00%，兩組孕婦及胎兒的病死率并無(wú)顯著差異。

CBP能夠有效的治療妊娠合并SAP，保護(hù)重要臟器功能，改善血生化指標(biāo)，清除炎癥介質(zhì)，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)急性期，改善病情，可以作為妊娠合并SAP的有效安全的輔助治療措施。

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