曹 燕 劉有云

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫系統(tǒng)疾病[1]。該種疾病的女性發(fā)病率略高于男性，而且以30～50歲為發(fā)病的高峰期，一般患者的臨床表現(xiàn)以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性及持續(xù)性關(guān)節(jié)炎[2]?；颊呖赡芤?yàn)樵摷膊?dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形，致殘甚至勞動(dòng)力的喪失。目前，臨床范圍內(nèi)尚無(wú)能夠逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)破壞的有效措施，因此對(duì)于RA的早期診斷尤為重要，如果能對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷并及時(shí)干預(yù)，可以延緩和控制病情的發(fā)展，并且降低疾病的致殘率。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，對(duì)于RA的研究已經(jīng)從單純的解剖學(xué)描述深化到功能影像學(xué)與病理生理學(xué)的范疇[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)是公認(rèn)對(duì)于RA手部和腕關(guān)節(jié)部分的炎性與破壞改變最敏感和有效的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法[4]。MRI對(duì)軟組織的高度分辨率、多方位成像和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)被普遍接受。在2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟發(fā)布了RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分系統(tǒng)，列出對(duì)于早期RA滑膜改變和骨髓水腫比較敏感的MRI檢查方法[5]。本研究選擇以關(guān)節(jié)痛為主訴的150例患者的資料進(jìn)行分析，旨在探討高場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)于手腕RA早期改變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年7月在青海省中醫(yī)院以關(guān)節(jié)痛為主訴的150例患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性49例，女性101例；年齡32～79歲，平均年齡(55.50±19.97)歲；將診斷為手腕RA的患者納入觀察組(102例)，非手腕RA患者納入對(duì)照組(48例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過(guò)，所有患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為20～80歲；②患者有3個(gè)及以上的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀，診斷懷疑為早期手腕RA；③患者身體未患有其他嚴(yán)重合并癥等可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾病；④患者的神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已經(jīng)確診為其他結(jié)締組織疾??；②患者的X射線片顯示有明顯的骨質(zhì)破壞或者關(guān)節(jié)間隙狹窄的RA；③患者有做MRI檢查的禁忌癥；④患者及家屬拒絕簽署知情同意書(shū)；⑤患者對(duì)研究中所使用的藥物和器材有過(guò)敏現(xiàn)象。

1.3 儀器與器材

Achieva1.5T型MRI設(shè)備(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)利用MRI對(duì)患者的手部進(jìn)行掃描?；颊呷「┡P位，將雙手平放，上舉過(guò)頭頂，放在頭部線圈的中央，之后利用膠帶固定雙手的手背，要求掌骨和指骨在同一個(gè)水平面上。

(2)掃描序列：自旋回波(spin echo，SE)序列T1WI冠狀面，參數(shù)為重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)300 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)14 ms，矩陣為512×256，層厚為3 mm，間隔0 mm?？焖賁E T2WI冠狀面和軸面，參數(shù)為T(mén)R 2000 ms，TE 42 ms，矩陣為384×224，層厚為4 mm，間隔0.5 mm。進(jìn)行SE T1WI冠狀面和軸面的掃描，參數(shù)為T(mén)R 500 ms，TE 14 ms，矩陣為512×256，層厚為4 mm，間隔0.5 mm，進(jìn)行T1WI脂肪抑制序列掃描。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)所有患者根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(Amrican Rheumatism Association，ARA)在1987年修訂的關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪直到得出明確的臨床診斷結(jié)果。ARA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①晨起僵直至少持續(xù)1 h；②3個(gè)及以上的關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹；③腕、掌指或者近端的指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)腫脹，皮下結(jié)節(jié)；④手部的X射線片出現(xiàn)改變；⑤類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)結(jié)果陽(yáng)性。其中前4條要求持續(xù)時(shí)間＞6周，同時(shí)滿足4條以上才可以診斷為RA。

(2)由3名副高級(jí)職稱(chēng)的影像學(xué)醫(yī)師在不知患者分組的情況下，對(duì)所有獲得的MRI圖像進(jìn)行分析，主要對(duì)MRI圖像的滑膜增厚、滑膜血管翳強(qiáng)化程度、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液和肌腱炎征象進(jìn)行識(shí)別與分析；由3名醫(yī)師給出患者圖像上是否具有相應(yīng)MRI征象的最終結(jié)果，當(dāng)3名醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，采用投票制決定，少數(shù)服從多數(shù)，將醫(yī)師給出的結(jié)果與患者實(shí)際的分組情況進(jìn)行分析，對(duì)各種征象RA的診斷價(jià)值指標(biāo)進(jìn)行描述，并且對(duì)兩組患者不同的MRI征象分布差異進(jìn)行比較。

表1 兩組患者不同的MRI征象分布差異比較

表2 對(duì)RA診斷的獨(dú)立影響因素篩選結(jié)果

(3)利用MRI工作站對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，利用軟件繪制病變最顯著部位的滑膜改變。對(duì)RA診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果使用()表示，利用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，利用Logistic多因素回歸分析篩選獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種MRI征象對(duì)RA的診斷價(jià)值與兩組患者不同的MRI征象分布差異比較結(jié)果

兩組患者滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液和肌腱炎的診斷靈敏度均＞60%，診斷的特異度均＞50%，其中滑膜增厚的診斷靈敏度達(dá)到100%，所有的MRI征象在不同組間的分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=108.147，x2=27.943，x2=50.473，x2=51.549，x2=17.558；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)RA診斷的獨(dú)立影響因素篩選結(jié)果

將診斷是否為RA作為因變量，其中賦值0=否，1=是，對(duì)滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液和肌腱炎分析中出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液和肌腱炎均為獨(dú)立影響因素(OR=9.631，OR=10.114，OR=25.867，OR=26.258，OR=14.027；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 手腕RA在T1WI、T2WI及PDW-SPAIR序列中的典型MRI征象

(1)MRI的SE-T1WI序列可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)信號(hào)異常進(jìn)行捕捉，SPAIR脂肪抑制序列可以對(duì)骨髓水腫等病變進(jìn)行靈敏的展示。冠狀位是本研究中的主要掃描體位(如圖1所示)。

圖1 手腕RA在T1WI及PDW-SPAIR的改變MRI圖像

(2)MRI的SE-T1WI序列及TSE-T2WI序列冠狀位掃描對(duì)于手腕RA的特征性病變顯示良好(如圖2所示)。

3 討論

RA是一種病變累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的慢性自身免疫性疾病，該疾病的高發(fā)人群為中年女性，男女發(fā)病率之比在1∶3左右。RA的早期病理表現(xiàn)主要為滑膜的充血水腫，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的侵潤(rùn)，出現(xiàn)滑膜的增厚，毛細(xì)血管增多。人體的關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體量上升，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織出現(xiàn)腫脹，滑膜內(nèi)可以產(chǎn)生含有大量毛細(xì)血管的肉芽組織，形成血管翳，逐漸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨組織形成侵襲及破壞，而肌腱韌帶的附著處也可以收到病變的累及形成炎癥反應(yīng)，如果任由疾病發(fā)展，其最終結(jié)局一般為不同程度的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。對(duì)于早期RA關(guān)節(jié)進(jìn)行診斷的臨床癥狀往往均缺乏特異性，而常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷的靈敏度與特異度方面均不太理想，因此利用影像學(xué)資料進(jìn)行RA的早期診斷一直是醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的焦點(diǎn)之一[8]。

圖2 手腕RA在T1WI及T2WI的改變MRI圖像

傳統(tǒng)方法是利用X射線對(duì)RA進(jìn)行影像學(xué)檢查，早期的RA病變?cè)赬射線片上可以顯示出關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)的疏松與關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹等征象，但是這些征象也缺乏診斷的特異性，有研究結(jié)果顯示，單純利用X射線進(jìn)行早期RA的診斷，其準(zhǔn)確率≤25%。當(dāng)X射線片上已經(jīng)顯示出RA特征性改變時(shí)，如多發(fā)性的骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)腔的間隙變窄，則RA大多已經(jīng)進(jìn)入病變的中晚期，錯(cuò)過(guò)了進(jìn)行早期干預(yù)治療的最佳時(shí)間。利用CT進(jìn)行診斷對(duì)于小范圍的骨侵蝕發(fā)現(xiàn)的靈敏度較高，但是其缺陷是對(duì)于RA的滑膜與軟骨病變的診斷能力稍顯不足。超聲檢查可以清晰顯示滑膜的增厚，關(guān)節(jié)的積液與滑膜異常增生血管的血流信號(hào)，并且可以對(duì)腱鞘的改變進(jìn)行較為正確的判定。但是超聲的穿透能力較差，無(wú)法通過(guò)骨組織，影像的分辨率較低，難以對(duì)骨骼的病變情況進(jìn)行展示。

MRI可以在任意的方位成像，對(duì)于關(guān)節(jié)的整體結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行清晰的展示，被認(rèn)為是目前對(duì)于骨髓水腫最佳的成像方法，有學(xué)者認(rèn)為，利用MRI可以比X射線更早的發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的征象[9-10]。利用增強(qiáng)掃描的方法，還可以顯示增厚的滑膜組織，并且對(duì)滑膜組織的類(lèi)型進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，在對(duì)RA的早期診斷方面MRI比X射線具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，而且已經(jīng)出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)針對(duì)四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行診斷的專(zhuān)用MRI[11]。對(duì)RA患者進(jìn)行MRI掃描時(shí)，應(yīng)該選擇正確的序列和位置，這樣不僅可以準(zhǔn)確的判定病變位置和范圍，也可以使誤診率與漏診率降低。

本研究中的MRI平掃，利用SE-T1WI序列可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)信號(hào)異常進(jìn)行捕捉，而TSE-T2WI序列可以顯示關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫與滑膜增厚的改變，利用SPAIR脂肪抑制序列可以對(duì)滑膜炎、骨髓水腫等病變進(jìn)行靈敏的展示。冠狀位是本研究中的主要掃描體位，在該種體位之下，可以較清晰的顯示腕關(guān)節(jié)的整體情況與組織結(jié)構(gòu)之間的相對(duì)關(guān)系。尤其對(duì)于手腕RA的特征性病變，如滑膜病變、骨髓水腫及骨侵蝕等具有良好的展示效果，而橫斷位對(duì)于腕部的改變和肌腱炎的診斷具有特別的意義。

MRI一直被認(rèn)為是滑膜成像的金標(biāo)準(zhǔn)，人體正常的滑膜組織非常薄，在利用MRI的情況下一般無(wú)法找到，但是對(duì)于早期的RA患者，滑膜增厚甚至要早于出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間，一般表現(xiàn)為T(mén)1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)狀態(tài)，在增強(qiáng)后出現(xiàn)顯著的強(qiáng)化。在本研究的結(jié)果中，滑膜增厚不僅診斷價(jià)值非常高，而手腕且也是RA診斷的獨(dú)立影響因素。此外，在鑒別診斷方面，骨關(guān)節(jié)病會(huì)存在一定的滑膜增厚現(xiàn)象，而RA的滑膜增厚程度明顯較高，故滑膜增厚是早期RA最重要的MRI診斷征象[12]。

骨侵蝕是鄰近的滑膜血管翳對(duì)關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨質(zhì)所產(chǎn)生的破壞所導(dǎo)致，一般表現(xiàn)為等T1和等T2信號(hào)影，在增強(qiáng)的T1WI上表現(xiàn)為缺損區(qū)內(nèi)存在的炎性滑膜或者表現(xiàn)為骨內(nèi)無(wú)強(qiáng)化的小囊腫。骨髓水腫的產(chǎn)生是因?yàn)楣趋缹?duì)外部炎性滑膜的刺激出現(xiàn)代償性的充血水腫，骨髓內(nèi)部的水分增加的結(jié)果，或單獨(dú)發(fā)生或在骨破壞周?chē)l(fā)生。RA的骨髓水腫的病變不是由于自由水的含量增高所導(dǎo)致，而只是一種炎癥反應(yīng)，表明疾病處于活動(dòng)期[13]。MRI表現(xiàn)為骨髓內(nèi)片狀的T1WI低信號(hào)，T2WI和STIR高信號(hào)，邊界不清，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化。一般臨床上認(rèn)為骨髓水腫與將要發(fā)生的骨侵蝕之間的關(guān)系密切，兩者均可預(yù)示骨質(zhì)將要發(fā)生破壞[14]。而且骨髓水腫可以作為病變處于急性期或者活動(dòng)期的指征，也可以作為臨床療效的指征。本研究結(jié)果顯示，骨髓水腫對(duì)于早期RA診斷的靈敏度較高，但特異度不理想，因?yàn)樵谄渌膊≈型瑯涌梢源嬖诠撬杷[，如骨關(guān)節(jié)病和外傷等。對(duì)骨髓水腫的鑒別要點(diǎn)是，在RA之中，骨髓水腫的分布比較廣泛，而且只能與正在發(fā)生的骨侵蝕相伴，或者在將要發(fā)生骨侵蝕的區(qū)域出現(xiàn)，在周?chē)３０榘l(fā)滑膜增厚，如果是骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的骨髓水腫則大多局限在退變最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)區(qū)域，一般為慢性的創(chuàng)傷所導(dǎo)致，增強(qiáng)掃描不出現(xiàn)強(qiáng)化。

在RA的早期滑膜炎可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出物增加，在MRI上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹和關(guān)節(jié)間隙加大，圖像上顯示為T(mén)1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)明顯的變化，在RA出現(xiàn)時(shí)會(huì)有肌腱信號(hào)的改變，T2WI和STIR均有腱鞘積液與腱鞘增厚的表現(xiàn)，而且在橫斷面上可以表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)影。

在本研究的結(jié)果中，兩組患者的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與早期RA病變部位滑膜的血管化程度較高，血供更加豐富有關(guān)，此結(jié)果與上文中所進(jìn)行的計(jì)數(shù)資料判定的結(jié)果相符合，這兩種參數(shù)作為計(jì)量資料被運(yùn)用到早期RA的診斷上比較少見(jiàn)，但是已經(jīng)出現(xiàn)了滑膜血供與毛細(xì)血管通透性具有相關(guān)性的研究報(bào)告，有可能在將來(lái)成為對(duì)RA進(jìn)行診斷的最佳計(jì)量指標(biāo)[15]。

MRI是對(duì)早期手腕RA進(jìn)行診斷的可靠方法之一，RA的滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液和肌腱炎均可作為診斷的主要征象，醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷[16]。

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