張曉林 李春晴 曹 燕 余建群 廖洪飛

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療因其具有創(chuàng)傷小、易操作、患者耐受性高等諸多特點，近年來成為肝癌除手術(shù)治療和肝移植之外的重要的治療手段，尤其對直徑≤5 cm的肝癌，其治療效果與手術(shù)切除相仿，可以達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而，采用RFA治療肝癌同樣存在一些缺點，對于直徑＜5 cm的肝癌RFA則不能完全覆蓋，腫瘤組織殘存的概率高，并可能對正常肝組織造成過多的損傷[2]。CT灌注(CT perfusion，CTP)成像能反映病變組織的微循環(huán)狀態(tài)，間接評價腫瘤的血管生成情況及療效，尤其對于術(shù)后炎性反應(yīng)帶與腫瘤局部進展(Local tumor progression，LTP)的鑒別能力高于增強CT，目前雖有文獻對比CTP及動態(tài)三期增強CT技術(shù)對于RFA術(shù)后療效進行評估，但該類研究較少[3-4]。為此，本研究采用回顧性對照研究，對122例肝癌患者行RFA治療后的CT影像學(xué)進行分析，進而評估RFA治療肝癌的療效，為后續(xù)治療提供主要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2014年12月在三六三醫(yī)院接受RFA治療的122例肝癌患者，其中男性70例，女性52例；年齡38～81歲，平均年齡(57±3.2)歲；原發(fā)性小肝癌95例，轉(zhuǎn)移性小肝癌27例。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理及活檢病理證實。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織活檢證實或臨床診斷為原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤；②無脈管癌栓及鄰近器官侵犯；③具有RFA適應(yīng)證。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤巨大或為彌漫型肝癌；②伴脈管癌栓或鄰近器官侵犯；③不能糾正的凝血功能障礙及有嚴(yán)重出血傾向者；④頑固性大量腹水；⑤不能配合治療或意識障礙[5]。

1.3 儀器設(shè)備

采用1500 X型射頻發(fā)生器治療儀(美國RITA公司)；Lightspeed 64排螺旋CT機(美國GE公司)。

1.4 CTP成像

采用Lightspeed 64排螺旋CT機先進行上腹部平掃，確定肝臟腫瘤灌注掃描層面范圍，相關(guān)儀器參數(shù)設(shè)置如下：電壓120 kV，電流320 mAs，矩陣512×512。對比劑選用非離子型對比劑碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)，370 mgI/ml，以流速3.5 ml/s經(jīng)高壓注射器注射于肘部靜脈，并繼續(xù)等速10 s延遲后行灌注掃描。圖像間隔和層厚為1.25 mm、5 mm的薄層重建。在術(shù)后治療期行CT灌注掃描，層面參考治療前。最終掃描圖像傳送至Workstation 4.4工作站，經(jīng)CT perfusion軟件處理數(shù)據(jù)。

1.5 RFA治療方法

(1)采用射頻發(fā)生器治療儀，發(fā)射頻率460 kHz，功率0～250 W，選用StarBurstTM XL型多極RFA針，針桿直徑14 G，長10～15 cm，消融范圍3～5 cm，溫度設(shè)置105 ℃，功率設(shè)置150 W。

(2)患者取仰臥或側(cè)臥位，CT確定腫瘤的大小、部位，并選擇穿刺點和進針方向，按照先腫瘤深部后淺部以及多切面定位的原則制定治療方案和順序。采用硬膜外或全身麻醉，CT引導(dǎo)下射頻針刺達(dá)腫瘤最深部，觀察針尖達(dá)滿意位置，并根據(jù)病灶大小，將電極針打開至合適直徑后開始消融，完成1點治療后針尖后退約1.0 cm，再次重復(fù)以上步驟。

(3)當(dāng)腫瘤直徑＜3 cm時，采用正三面體進針方案，行1～3點位消融；直徑3～5 cm腫瘤病灶采用正四面體進針方案，行4～6點位消融；直徑＞5 cm者采用多面體進針方案，行8～12點位消融[6]。治療結(jié)束后對針道消融，以避免出血或針道轉(zhuǎn)移。

1.6 觀察與評價指標(biāo)

(1)RFA治療結(jié)束后術(shù)后1個月、6個月及12個月做CT灌注掃描。影像結(jié)果由兩名高年資影像專業(yè)醫(yī)師閱片，通過對比灌注參數(shù)情況及灌注圖像，進而明確病灶殘留、炎性反應(yīng)區(qū)及腫瘤復(fù)發(fā)情況，進而評價療效及有無遠(yuǎn)處新生病灶。

(2)評價參數(shù)包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、對比劑平均通過時間(mean transit-time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)和肝動脈灌注(hepatic arterial perfusion，HAP)量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LTP及炎性反應(yīng)帶與瘤旁組織的灌注參數(shù)比較

(1)在122例患者中，術(shù)前CT檢查出病灶共174個，其中98例單發(fā)病灶，24例為2～3個多發(fā)病灶。術(shù)后1個月、6個月及12個月行CTP成像復(fù)查3次，完全消融例數(shù)為94例(占77.1%)、殘留例數(shù)為11例(占9.0%)、復(fù)發(fā)例數(shù)為17例(占13.9%)。

(2)在3次復(fù)查中CTP成像反映的LTP及炎性反應(yīng)區(qū)和(或)瘤旁組織超過6個月后炎性反應(yīng)區(qū)幾乎消失；LTP的BF、BV及HAP量在術(shù)后1個月、6個月和12個月的3次復(fù)查結(jié)果中具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(F=153.34，F(xiàn)=161.22，F(xiàn)=12.07；P＜0.05)，而MTT、PS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=213.11，F(xiàn)=269.52；P＞0.05)，見表1。

(3)在3次復(fù)查中CTP成像反映的炎性反應(yīng)帶和(或)瘤旁組織的BF、BV及HAP量在術(shù)后1個月、6個月和12個月的3次復(fù)查結(jié)果中具有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(F=173.62，F(xiàn)=340.98，F(xiàn)=17.05；P＞0.05)，而MTT、PS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=177.46，F(xiàn)=298.31；P＞0.05)，見表2。

表1 肝癌RFA復(fù)查LTP的灌注參數(shù)結(jié)果()

表1 肝癌RFA復(fù)查LTP的灌注參數(shù)結(jié)果()

術(shù)后復(fù)查時間 評價項目評價參數(shù)BF BV MTT PS HAP 1個月 LTP 379.57±4.78 89.06±8.41 14.61±3.51 30.78±6.76 0.78±0.09 6個月 LTP 463.11±63.75 104.36±4.31 18.35±4.52 61.03±10.72 0.81±0.02 12個月 LTP 400.75±20.37 92.99±7.35 15.02±3.75 49.42±8.66 0.79±0.18 F值 153.34 161.22 213.11 269.52 12.07 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 肝癌RFA復(fù)查炎性反應(yīng)帶與瘤旁組織的灌注參數(shù)結(jié)果()

表2 肝癌RFA復(fù)查炎性反應(yīng)帶與瘤旁組織的灌注參數(shù)結(jié)果()

術(shù)后復(fù)查時間 評價項目評價參數(shù)BF BV MTT PS HAP 1個月 炎性反應(yīng)帶 253.09±13.56 30.77±5.33 9.45±2.65 52.62±11.31 0.42±0.11 6個月 炎性反應(yīng)帶 108.34±89.55 37.49±5.02 17.09±1.57 33.64±6.21 0.37±0.19 12個月 瘤旁組織 119.08±74.22 18.76±6.56 15.98±5.45 28.99±7.49 0.29±0.21 F值 173.62 340.98 177.46 298.31 17.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 CT灌注圖像表現(xiàn)

(1)術(shù)后1個月炎性反應(yīng)帶灌注圖像顯示，炎性反應(yīng)帶呈紅色為高灌注表現(xiàn)(黑色箭頭所指)，炎性反應(yīng)帶呈橙紅色為高灌注表現(xiàn)(如圖1所示)。

圖1 術(shù)后1個月炎性反應(yīng)帶灌注圖像

(2)術(shù)后12個月LTP灌注圖像顯示，腫瘤再發(fā)灶呈紅色的高灌注表現(xiàn)(黑色箭頭所指)，腫瘤呈橙紅色為高灌注表現(xiàn)。從灌注參數(shù)圖中可見，BF、BV和HAP的圖像中LTP灶與炎性反應(yīng)帶均表現(xiàn)為黃色-紅色的高灌注區(qū)(如圖2所示)。

圖2 術(shù)后12個月LTP灌注圖像

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，RFA成為目前治療肝臟腫瘤最為廣泛的熱消融技術(shù)，雖有報道RFA可以徹底治愈小肝癌，但“熱沉降效應(yīng)”限制了RFA凝固性壞死范圍，且腫瘤不完全消融亦是肝癌治療失敗主要原因，要求在RFA術(shù)后短時間內(nèi)明確腫瘤是否被完全毀損[7-8]。由于肝癌有豐富的側(cè)枝循環(huán)及腫瘤多中心起源，部分纖維間隔及包膜殘留的腫瘤細(xì)胞可為腫瘤復(fù)發(fā)的根源，邊緣不規(guī)則及鄰近大血管散熱作用等因素均可影響RFA療效，易致局部腫瘤殘留及復(fù)發(fā)；因此如何及時有效地評估療效是提高生存率的關(guān)鍵[9-10]。

目前，國內(nèi)外對于RFA術(shù)后肝組織的殘留情況及腫瘤是否復(fù)發(fā)的評價往往以影像學(xué)手段如CT或MRI作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因為這兩種技術(shù)對于檢測結(jié)果的精確度高、對腫瘤組織的敏感性高[11]。CT除了具備掃描速度快以及具有較高的圖像分辨率的優(yōu)勢外，其普及和推廣明顯優(yōu)于MRI，這意味著在醫(yī)療條件較差的基層地區(qū)，CT更能將隨訪的效果最大化[12-13]。最重要的是CTP并不會對患者造成明顯的創(chuàng)傷及不適，能夠保證在一次性屏氣時間內(nèi)快速完成肝臟掃描，還可獲得精確度較高的血流動力學(xué)特征。但傳統(tǒng)CT無法真實、有效地反映患者病灶區(qū)域的血流灌注出現(xiàn)的改變[14]。而CTP是于靜脈內(nèi)快速注入適量對比劑后，對興趣區(qū)層面行連續(xù)的CT掃描，相當(dāng)于實時監(jiān)測對比劑的流入-流出情況，進而有效提示局部組織的血流灌注量變化，客觀提示病灶的微循環(huán)狀態(tài)，反映其血流動力學(xué)的變化，其敏感度和準(zhǔn)確性顯然高于常規(guī)增強CT[15-16]。

本研究采用CTP對患者術(shù)后病灶的恢復(fù)情況及是否有遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)進行評估，并更為準(zhǔn)確的鑒別早期炎癥反應(yīng)帶與LTP尋找依據(jù)，通過在為期1年的追蹤中發(fā)現(xiàn)BF、BV及HAP的3項灌注參數(shù)在炎癥反應(yīng)區(qū)和(或)瘤旁組織與LTP具有顯著性差異，可以作為二者的鑒別指標(biāo)，而MTT、PS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即無鑒別指標(biāo)意義。但是本研究中復(fù)發(fā)例數(shù)僅17例(占13.9%)，樣本量較少，對于RFA術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤分布狀態(tài)等的判斷具有局限性，今后仍需進行長時間、大樣本的研究。此外，除了影像學(xué)檢查技術(shù)外，還要綜合多方面檢查結(jié)果如相關(guān)生化指標(biāo)AFP、CEA及經(jīng)皮穿刺活檢等動態(tài)隨訪，這些都為后續(xù)治療提供依據(jù)及方向。

不同檢查方法都有其優(yōu)缺點，在實際工作中建議臨床醫(yī)生做到“輔助檢查經(jīng)濟學(xué)”，在考慮到患者實際病情的情況下也能兼顧其經(jīng)濟能力，盡可能使患者得到最大化利益。

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