馬偉峰，王彩蓮，周建超，朱俊霞

（1.鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

藥師的角色已經(jīng)從傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑轉(zhuǎn)向了“以患者為中心”的藥學服務模式，保證患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟是醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應該遵循的原則?！短幏焦芾磙k法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定藥師在調(diào)劑處方時必須對處方的適宜性進行審核，處方審核可以減少用藥差錯，優(yōu)化患者的用藥方案，并可減少患者的經(jīng)濟負擔[1]。

1 方法

1.1 實驗方案設計

主要通過系統(tǒng)地回顧性研究我院2015年1－12月收集的門診處方干預記錄。對干預記錄的要求是，至少5年以上工作經(jīng)驗的藥師或2年以上工作經(jīng)驗的主管藥師提供，把難以辨認或是干預記錄不明確的排除在外，對患者的個人信息進行保密。

1.2 干預情形的分類

處方干預的情形包括以下幾類[2]：①不適宜處方：a.適應證不適宜；b.遴選的藥品不適宜；c.藥品劑型或給藥途徑不適宜；d.用法、用量不適宜；e.聯(lián)合用藥不適宜；f.重復用藥；g.有配伍禁忌或者不良相互作用；h.未注明皮試結(jié)果。②不規(guī)范處方：a.缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全；b.處方內(nèi)容缺項或書寫不規(guī)范；c.超出處方限量；d.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物。③超常處方：a.無適應證用藥；b.無正當理由超說明書用藥；c.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。

1.3 用藥錯誤嚴重程度分級

干預處方的嚴重程度分類，用藥錯誤分為三類：①輕微的，對患者沒有傷害并且不需要監(jiān)護；②中度的，如果使用會對患者造成短暫的傷害；③嚴重的，包括造成傷害導致住院、導致永久的傷害、瀕死或死亡和其他引起的醫(yī)療糾紛等。

2 結(jié)果

被干預的處方共有913例，其中符合本次條件的有791例，合格率為86.64%，結(jié)果如下。

2.1 干預處方的人群分布

被干預患者中366例是兒童患者（0～18歲），占46.27%，425例是成人患者（≥18歲），占53.73%。

2.2 干預處方的類型分布

在這項研究中只有791例的干預符合入選條件，干預處方主要不合理處方類型為內(nèi)容缺項或書寫不規(guī)范（27.53%）、缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全（23.48%）和用法、用量不適宜（10.52%），其他類型分布見表1。

表1 干預處方的類型分布

2.3 干預措施被開方醫(yī)師接受度

在干預的處方中，有85.74%的干預措施被開方醫(yī)師很順利地接受，13.16%的干預措施被開方醫(yī)師基本接受，仍有1.10%的干預措施由于其他原因被拒。

2.4 干預處方嚴重程度分類

84.45 %的干預處方錯誤是輕微的，中度錯誤占13.91%，嚴重用藥錯誤占1.64%。

2.5 藥學干預的風險管理

藥師干預的處方中3.08%是為了防止并發(fā)癥，4.51%為了提高患者順應性，12.14%為了降低患者治療費用，80.27%為了促進合理化治療。

3 分析與討論

在干預的791例處方中，兒童為366例，占46.27%，成人為425例，占53.73%。結(jié)果顯示我院不合理處方以成人處方居多。這與我院的醫(yī)院性質(zhì)有關，我院為婦幼保健醫(yī)院，主要科室為兒科和婦產(chǎn)科，兒科以兒內(nèi)科為主，婦產(chǎn)科主要為手術(shù)科室。兒科醫(yī)師在用藥方面要比手術(shù)科室的醫(yī)師更加嚴謹。

表1中，不規(guī)范處方合計占到了53.85%，主要是缺少臨床診斷或臨床診斷書寫不全和處方內(nèi)容缺項或書寫不規(guī)范，這與張獻等[3]研究結(jié)果類似。主要表現(xiàn)在：①醫(yī)師對新的電子處方系統(tǒng)使用不熟練；②患者患有多種疾病，而診斷沒有寫全。

不適宜處方也占了40.66%，①其中用法、用量不適宜占了10.52%，原因主要為：a.用藥頻次錯誤：比如頭孢類抗生素多為時間依賴性抗菌藥，一般需要一天多次給藥，但是急診的患者為了方便，大部分患者要求醫(yī)師把一天的用量一次用完，經(jīng)過跟醫(yī)師溝通，這種現(xiàn)象已經(jīng)杜絕；b.超量使用：一部分原因是醫(yī)師錯開，另外一部分是醫(yī)師經(jīng)驗用藥；c.用法錯誤，比如開的康婦消炎栓，用法為陰道用，但說明書的用藥途徑為直腸給藥。②重復給藥占到了9.71%，主要表現(xiàn)為：a.復方制劑重復開，原因為醫(yī)師對復方制劑所含成分不了解；b.藥理性質(zhì)類似的中成藥重復開；c.同一種藥重復開，原因主要為同一患者一日內(nèi)去多個科室就診，醫(yī)師藥品開重。③遴選的藥品不適宜占到了5.39%，主要表現(xiàn)在：a.診斷為上呼吸道感染，選用頭孢克肟顆粒。上呼吸道感染多為病毒感染，一般不常規(guī)使用抗菌藥物，當并發(fā)細菌感染時才可使用[4]。b.刮宮術(shù)后開具左氧氟沙星膠囊，預防感染抗菌藥物選擇不合理，喹諾酮類藥物不宜做預防感染用藥，應選擇第二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道加甲硝唑即可[5]。④聯(lián)合用藥不適宜占到了4.84%，主要表現(xiàn)在：a.抗菌譜重疊的兩種抗菌藥物聯(lián)用，如克林霉素注射液與甲硝唑注射液聯(lián)用，克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要針對厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。b.聯(lián)合應用可能會導致不良反應或藥效降低，如克拉霉素緩釋片與奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)用，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，主要經(jīng)過P450（CYP）2C19代謝，其次是經(jīng)過CYP3A4代謝，而克拉霉素是CYP3A4強抑制劑，兩者聯(lián)合應用會導致奧美拉唑的代謝變慢，從而導致不良反應增加[6]。c.配伍禁忌，如克林霉素與地塞米松聯(lián)用，克林霉素pH值3.5～5.5，地塞米松pH值6.5～7.0，《衛(wèi)生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）要求，不宜加入組織復雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌。建議需要使用克林霉素時單獨給藥并緩慢輸注。

共計98.90%的干預措施被開方醫(yī)師接受，這個結(jié)果還令人滿意。由于醫(yī)師和藥師知識結(jié)構(gòu)的差異，剩余1.10%的干預措施被開方醫(yī)師拒絕接受，這就需要藥師不斷地學習，進一步豐富自己的知識結(jié)構(gòu)，針對處方問題對醫(yī)師進行規(guī)范化的培訓[7]；同時藥師應加強與醫(yī)師的溝通技巧[4]和方法[8]，提高溝通的成功率。

被干預的處方中84.45%為輕微的，不具有潛在的致病性，13.91%的干預是中度的，1.64%的干預是嚴重的，這個結(jié)果與其他很多研究結(jié)果相似[9]。嚴重錯誤的處方主要體現(xiàn)在藥物相互作用方面，如醫(yī)生開具復方氯化納注射液+注射用頭孢曲松，復方氯化鈉含有鈣離子，而頭孢曲松易與鈣離子形成頭孢曲松不溶性沉淀，靜脈輸注可堵塞毛細血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要臟器，可導致患者死亡[10]。

藥師調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)的一個最重要問題是服藥依從性問題。在這項研究中4.51%的干預是為了提高依從性，這些結(jié)果表明，醫(yī)師開具處方時要考慮到患者的服藥依從性問題，特別是服藥依從性不好的特殊人群，更應該考慮治療方案的選擇。另外窗口藥師遇到這種處方時，應做好用藥交代。

根據(jù)以上處方干預分析結(jié)果，有針對性的采取措施，如不規(guī)范處方，讓信息科完善電子處方系統(tǒng)，有漏項的處方提交時增加信息提示；共性的問題處方，比如重復給藥、聯(lián)合應用相互作用等，加強醫(yī)師的培訓。個別醫(yī)師的非共性問題處方，設計處方溝通單。通過以上措施的實施，問題處方的數(shù)量比以前有了明顯好轉(zhuǎn)，由以前的每月平均90多張，下降到現(xiàn)在每月平均40張左右。

藥師的處方干預對降低醫(yī)療風險、規(guī)范醫(yī)師的診治行為、改善患者的順應性和降低患者的經(jīng)濟負擔起到了很好的監(jiān)督促進作用。但是處方干預的過程任重而道遠，既有藥師人員短缺、知識結(jié)構(gòu)不全面的原因，也有計算機輔助軟件的不完善，這就需要我們不斷努力和創(chuàng)新，在豐富業(yè)務知識的同時，充分利用現(xiàn)代化的計算機軟件[11]，進一步完善處方干預措施，更好地促進藥物的合理使用。

參考文獻

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