張藝森，張劍，張君平

（1.駐馬店市中心醫(yī)院新生兒科，河南 駐馬店 463000；2.三門峽市中心醫(yī)院新生兒科，河南 三門峽472000）

近年來，隨著新生兒診斷技術的發(fā)展，早產兒、極低出生體質量患兒及其他危重患兒的干預成功率大大提高，不過由于早產兒先天性的腦發(fā)育不健全，發(fā)生腦部疾病和神經發(fā)育障礙的幾率明顯高于足月新生兒，其中腦室周圍白質軟化（PVL）具有一定的代表性[1]。PVL屬于早產兒特有的缺氧性腦損傷，是導致早產兒神經、行為和運動發(fā)育障礙，甚至死亡的重要原因之一，已成為早產兒腦損傷的重要類型，因此盡早診斷積極治療，對減少中樞神經系統(tǒng)障礙，降低腦癱、認知后遺癥發(fā)生率具有十分重要的臨床意義[2]。關于PVL，目前尚無特效和系統(tǒng)性的治療方案，從新生兒缺氧缺血性腦病治療角度來切入，或對研究PVL的治療思路具有借鑒意義。本研究嘗試在常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合神經節(jié)苷脂應用于PVL的臨床治療，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月－2014年6月我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）84例PVL患者作為研究對象，均經B超診斷確診，排除顱內出血、感染、新生兒呼吸窘迫綜合征等病患。按隨機數(shù)字表法分成兩組，各42例。觀察組男24例，女18例；胎齡29～32周，平均胎齡（31.4+1.8）周；自然分娩30例，剖宮產12例；PVL分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級18例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例。對照組男24例，女18例；胎齡30～32周，平均胎齡（31.5+2.0）周；自然分娩30例，剖宮產12例；PVL分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。兩組胎齡、性別、病情程度、PVL分級等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患兒入院后均采取對癥支持治療，包括降顱內壓、控制驚厥和吸氧消除腦干癥等“三對癥”；維持酸堿平衡、維持血糖正常、維持肺通氣換氣正常等“三維持”。

觀察組在對照組基礎上靜脈滴注神經節(jié)苷脂（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20046213，規(guī)格：20 mg/支）20 mg，混入10%葡萄糖注射液20 mL，靜脈滴注，qd，10 d為1個療程，治療3個療程。對于病情嚴重的患兒，可適當延長療程至1～2個周期。

1.3 觀察指標

采用鮑秀蘭新生兒20項行為神經測定量表（NBNA）評價治療前后神經系統(tǒng)功能改善情況，分別取治療前和治療后14 d、28 d 3個點的得分情況，對應的評價標準為：37～40分為正常，≤36分為異常。

1.4 療效評定標準

綜合超聲診斷、神經系統(tǒng)檢查及智力測驗等結果，對應的療效標準為顯效、有效和無效，其中顯效：腦白質回聲正常且無囊腔形成，患兒意識、原始反射完全恢復，呼吸平穩(wěn)，驚厥消失；有效：腦白質回聲趨于正常且無囊腔形成，患兒意識、原始反射明顯改善，呼吸基本平穩(wěn)，驚厥減輕；無效：腦白質囊腔形成或腦室增大、變形，或回聲持續(xù)偏強，病情惡化。并記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NBNA評分比較

兩組治療后14 d、28 d的NBNA評分均高于治療前，且觀察組治療后14 d、28 d的NBNA評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后NBNA評分比較

2.2 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為92.9%；對照組總有效率為75.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.3 隨訪結果

隨訪6個月，觀察組頭顱B超顯示腦室擴大3例，占7.1%；局限性肌張力伴運動障礙3例（7.1%）；輕度認知障礙2例（4.8%）。對照組腦室擴大5例，占12.5%；局限性肌張力伴運動障礙4例（10.0%），輕度智力發(fā)育障礙4例（10.0%）。兩組預后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

PVL指腦室周圍深部腦白質的缺血性凝固性壞死導致的腦白質損傷，本質上屬于缺血缺氧性腦損傷，由于先天性的發(fā)育缺陷，胎齡＜32周、體質量＜1 500 g的早產兒是PVL的高發(fā)人群，極易導致神經、運動發(fā)育障礙，如腦癱、癲癇等[3]。隨著NICU技術的進步，早產兒的存活率及預后大大改善，但PVL仍是影響早產兒預后的重要因素[4]。

關于PVL的發(fā)病機制，多認為是多因素相互作用的結果，基本分為內部因素和圍產期高危因素，其中內部因素包括腦白質血管發(fā)育不健全、腦血管自主調節(jié)功能損傷、缺氧后神經細胞路線腫脹等，高危因素主要是少突膠質細胞（OLs）前體細胞受損等，其中OLs對缺血缺氧損傷尤為敏感[5]。研究發(fā)現(xiàn)，低胎齡（胎齡＜32周）早產兒OLs含量高，約占到全部PVL的65%，而氧自由基、炎癥反應、細胞因子等對OLs損傷作用明顯[6]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血缺氧（HI）可導致OL前體大量凋亡，而成熟及未成熟的OL能一定程度上拮抗HI損傷[7-8]。目前對于PVL的治療尚缺乏系統(tǒng)的治療方案，一些藥物性研究還停留在動物實驗層面，還缺乏臨床研究資料的證實。諸如神經營養(yǎng)因子等藥物，經實驗證實對缺血缺氧性腦損傷病有一定的保護作用，但對于PVL的效果還缺乏研究。

神經節(jié)苷脂（GM-I）屬于糖鞘脂，是典型的促進中樞神經系統(tǒng)損傷后修復藥物，廣泛集中于神經系統(tǒng)，組成神經細胞膜的天然成分，因此具有顯著的保護神經細胞作用[9-10]。近年來，通過對GM-I治療PVL的作用機制梳理后發(fā)現(xiàn)，GM-I能拮抗興奮性氨基酸的神經毒性，穩(wěn)定神經細胞膜，抑制細胞內鈣的超載及缺氧缺血下一氧化氮（NO）合成增加，弱化氧自由基，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制細胞凋亡，在缺氧缺血性腦損傷中選擇性保護細胞膜，達到保護中樞神經的作用。動物實驗也證實，GM-1對新生動物神經細胞具有一定的保護機制。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組NBNA評分上升趨更為顯著（P＜0.05），治療后28 d達到“正?！眳^(qū)間，提示GM-I更利于改善患兒神經系統(tǒng)功能。從療效上看，觀察組總有效率達到92.9%，顯著高于對照組的75.0%（P＜0.05），療效確切。預后問題是PVL、新生兒缺氧缺血性腦病始終關注的焦點。本研究顯示，兩組預后不良主要表現(xiàn)為腦室擴大、局限性肌張力、運動障礙、認知障礙等，觀察組預后顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示GM-I療效顯著，有利于改善預后。

參考文獻

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