何雪芬 朱雪瓊

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三臨床學(xué)院；溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 溫州 325000)

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥，若未能及時(shí)止血，產(chǎn)婦可能因循環(huán)血量急劇下降出現(xiàn)凝血功能障礙、全身組織缺血、呼吸窘迫綜合征等，病情持續(xù)發(fā)展甚至導(dǎo)致死亡，是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要誘因之一[1～2]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血主要因子宮收縮乏力導(dǎo)致，以往的臨床治療方式主要以縮宮素作常規(guī)治療，但部分產(chǎn)婦敏感性差，易造成產(chǎn)后尿潴留，對(duì)產(chǎn)后康復(fù)造成極大影響[3]?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N人工合成的前列腺素衍生物，可有效促進(jìn)子宮規(guī)律收縮，能顯著降低產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的出血量，近年來(lái)備受關(guān)注[4]。本研究探討卡前列素氨丁三醇對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效及對(duì)凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年8月～2017年6月進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組產(chǎn)婦：年齡22～36歲，平均年齡(26.7±3.8)歲；孕周36～41周，平均孕周(38.82±0.53)周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。觀察組產(chǎn)婦：年齡21～37歲，平均年齡(28.2±4.1)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.32±0.44)周；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，研究對(duì)象均存在子宮收縮乏力因素；(2)入選研究對(duì)象無(wú)用藥禁忌、血液疾病、肝腎疾病、高血壓、子宮切口裂傷及胎盤(pán)粘連等癥狀；(3)兩組研究對(duì)象均對(duì)本研究預(yù)防產(chǎn)后出血的治療方案知情同意，愿意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、凝血功能不全、其他慢性疾病等；(2)伴有先天性疾病或相關(guān)家族病史；(3)有既往剖宮產(chǎn)史或異常分娩史；(4)對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中切開(kāi)子宮待羊水清理完畢胎兒娩出后，對(duì)照組給予縮宮素注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H34020472)20 U靜脈滴注，宮體注射縮宮素20U；若宮縮效果不佳，出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀(剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在1000mL以上)，繼續(xù)宮體注射縮宮素20U。觀察組給予縮宮素注射液20U靜脈滴注，并注射卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20094183)250μg于宮體內(nèi)；若宮縮效果不佳，出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀(剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在1000mL以上)，則間隔15min后繼續(xù)宮體注射卡前列素氨丁三醇250μg。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

術(shù)后出血量測(cè)量采用稱(chēng)重法：術(shù)前在患者身下鋪墊吸水布，術(shù)后換墊新的吸水布，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2h的出血量，累計(jì)術(shù)后24h的總出血量；計(jì)算公式為：[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重，g/mL)。胎兒娩出后，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在1000mL以上，則判定為產(chǎn)后出血，計(jì)算兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率。

于術(shù)前、術(shù)后采集兩組產(chǎn)婦靜脈血置于EDTA管中，用檸檬酸鈉進(jìn)行抗凝處理，2h內(nèi)完成血漿分離后，用全自動(dòng)凝血分析儀(日本 Sysmex CA-1500)檢測(cè)凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(Plasma thrombin time, TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen, Fib)。

采用心率血壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后兩組收縮壓(Systolic pressure, SBP)、舒張壓(Diastolic pressure, DBP)以及心率(Heart rate, HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組對(duì)象平均年齡、平均孕周及生產(chǎn)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較(n=50)

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組平均年齡(歲)26．7±3．828．2±4．1平均孕周(周)38．92±0．5339．02±0．44生產(chǎn)情況初產(chǎn)婦(例)1715經(jīng)產(chǎn)婦(例)3335

2.2 兩組術(shù)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后2h出血量(241.30±72.11)mL、術(shù)后24h出血量(321.75±89.51)mL均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率6%顯著低于對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較(n=50)

組別術(shù)后2h出血量(mL，x±s)術(shù)后24h出血量(mL，x±s)產(chǎn)后出血發(fā)生率(例，%)觀察組241．30±72．11#321．75±89．51#3(6)#對(duì)照組364．42±82．28431．42±75．397(14)

注：#與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.3 兩組凝血功能水平比較

術(shù)前兩組凝血功能指標(biāo)APTT、TT、Fib水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組APTT、TT、Fib水平較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL顯著低于對(duì)照組相應(yīng)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別時(shí)間APTT(s)TT(s)Fib(g/mL)觀察組術(shù)前61．75±14．5131．30±8．114．61±1．87術(shù)后41．67±8．23?#15．82±4．51?#3．02±1．06?#對(duì)照組術(shù)前62．42±15．3930．42±8．284．77±1．69術(shù)后53．86±9．61?23．21±3．41?3．62±1．22?

注：*與本組術(shù)前相比，P<0.05；#與同時(shí)間對(duì)照組相比，P<0.05。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

術(shù)前兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組SBP、DBP較術(shù)前明顯降低，HR明顯加快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明顯高于對(duì)照組相應(yīng)水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明顯慢于對(duì)照組相應(yīng)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別時(shí)間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組術(shù)前129．75±9．5183．21±8．1174．11±6．57術(shù)后120．67±8．23?#80．82±6．51?#81．02±5．06?#對(duì)照組術(shù)前131．42±9．3982．42±8．2873．97±6．49術(shù)后114．86±8．61?74．21±7．41?87．38±6．02?

注：*與本組術(shù)前相比，P<0.05；#與同時(shí)間對(duì)照組相比，P<0.05。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)危癥，指胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦出血量在500mL以上或剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在1000mL以上，引起產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力[5]。產(chǎn)婦妊娠周數(shù)增加會(huì)伴隨著宮內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)、宮腔體積發(fā)生改變，對(duì)于產(chǎn)道異常與胎盤(pán)剝離異常的產(chǎn)婦，在胎兒娩出后宮腔迅速縮小，正常肌纖維與肌束間壓迫無(wú)法達(dá)到正常調(diào)節(jié)狀態(tài)，因而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[6]。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)造成子宮收縮能力減弱或消失，造成的產(chǎn)后出血問(wèn)題是威脅產(chǎn)婦安全的重要因素，嚴(yán)重威脅母嬰的安全[7]。因此，加強(qiáng)子宮收縮是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量的關(guān)鍵方法，目前臨床治療產(chǎn)后出血的主要措施是促進(jìn)子宮發(fā)生節(jié)律性或強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮內(nèi)血管，降低出血量[8]?？s宮素是預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的宮縮劑，可特異性興奮子宮平滑肌，與子宮平滑肌上的受體結(jié)合釋放鈣離子，使子宮出現(xiàn)強(qiáng)直性收縮，收縮迅速增強(qiáng)，起到減輕術(shù)后出血癥狀的目的[9]。但是縮宮素半衰期較短，對(duì)不同產(chǎn)婦有不同效果，子宮收縮效應(yīng)個(gè)體差異大，多項(xiàng)研究表明，單純應(yīng)用縮宮素靜脈注射療效并不顯著，且大劑量使用可能還會(huì)導(dǎo)致血壓、脈搏異常等，不利于產(chǎn)婦身體健康[10]?？ㄇ傲兴匕倍∪际乔傲邢偎谾2α的衍生物，是一種不飽和脂肪酸，有調(diào)節(jié)血管、舒緩平滑肌等多種生理活性功能，可影響子宮平滑肌細(xì)胞中的鈣離子起到提升子宮內(nèi)壓改善宮縮頻率和程度的作用，能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞和血小板功能，加強(qiáng)術(shù)后機(jī)體凝血機(jī)制，可通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶活性刺激形成縫隙連接，增強(qiáng)子宮平滑肌張力，從而促使胎盤(pán)創(chuàng)面的血管、血竇迅速閉合，發(fā)揮止血作用，且有半衰期長(zhǎng)、生物活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[11～12]。肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇，在7min后便能見(jiàn)效，30min后達(dá)到藥效最高峰且能維持2～3h，且根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況可多次用藥[13]。研究表明[14]，卡前列素氨丁三醇臨床療效較好，可持續(xù)誘導(dǎo)、刺激妊娠子宮肌層收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

本研究結(jié)果中，相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后2h出血量(241.30±72.11)mL、術(shù)后24h出血量(321.75±89.51)mL均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率6%顯著低于對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明卡前列素氨丁三醇對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后降低總體出血量、避免產(chǎn)后出血等方面，療效優(yōu)于縮宮素，這與以往研究報(bào)道[15～16]結(jié)果一致。原因考慮為胎盤(pán)娩出后注射卡前列素氨丁三醇可調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，增強(qiáng)縮宮素的藥效，促進(jìn)形成細(xì)胞間隙連接，直接作用收縮蛋白促使子宮收縮，并刺激損傷處血小板聚集、血管活性物質(zhì)釋放，因而起到促進(jìn)血管收縮的效果。而縮宮素僅能促進(jìn)子宮平滑肌收縮，卡前列素氨丁三醇能促進(jìn)宮縮的同時(shí)興奮子宮、膀胱及胃腸道平滑肌，因此后者療效更顯著且起效迅速、藥效時(shí)間更長(zhǎng)。

研究表明[17]，凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的重要誘因之一。APTT是反映內(nèi)源性凝血功能是否正常的指標(biāo)，其水平降低表示患者處于高凝狀態(tài)，甚至形成血栓，若超過(guò)正常水平則不利于產(chǎn)后止血[18]。TT是反映機(jī)體內(nèi)抗凝物質(zhì)的指標(biāo)，其水平增加提示凝血功能異常[19]。Fib是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)之一，其水平升高易形成血栓，提示機(jī)體血漿粘滯度不正常，表明機(jī)體可能處于纖溶亢進(jìn)與高凝狀態(tài)[20]。本研究中，術(shù)后兩組APTT、TT、Fib水平較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL顯著低于對(duì)照組相應(yīng)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明卡前列素氨丁三醇可有效改善凝血功能，促進(jìn)宮縮止血。分析原因?yàn)榭ㄇ傲兴匕倍∪寄芗涌煅“宓木奂?，解除凝血功能障礙，改善血液微循環(huán)，快速增強(qiáng)子宮收縮，有助于胎盤(pán)剝離，減少出血，進(jìn)而改善產(chǎn)婦凝血功能狀態(tài)。

本研究中，術(shù)后兩組SBP、DBP較術(shù)前明顯降低，HR明顯加快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明顯高于對(duì)照組相應(yīng)水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明顯慢于對(duì)照組相應(yīng)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩組用藥均對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生了明顯影響，而觀察組患者術(shù)后恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明卡前列素氨丁三醇對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)于縮宮素，可能因?yàn)榭ㄇ傲兴匕倍∪及胨テ谳^長(zhǎng)、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，作用迅速、高效，與單用縮宮素治療相比對(duì)全身循環(huán)系統(tǒng)影響較小，因此血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)較快。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有顯著療效，且對(duì)改善血液高凝狀態(tài)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)有明顯促進(jìn)作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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