丁騰云 張超學(xué) 江子豐 金永紅 朱祥勝 龍成娟 張林

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥230022）；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院（安徽安慶246003）

肺結(jié)核、肺炎及肺癌等肺部疾病嚴(yán)重威脅著人類的健康，尤其是肺部惡性腫瘤發(fā)病率一直居高不下，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，其發(fā)病率和病死率均居世界癌癥首位。在中國，文獻(xiàn)報(bào)道［1］我國的肺癌的發(fā)生率及病死率都位居惡性腫瘤的第一位，早期發(fā)現(xiàn)肺癌可以有效改善患者預(yù)后［2-3］。肺部病變的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是組織病理，組織病理的傳統(tǒng)獲取方法包括開胸活檢和支氣管鏡檢查，開胸活檢創(chuàng)傷大，支氣管鏡檢查對于肺中央性病變的診斷效果較好，而對于肺周圍性病變的診斷準(zhǔn)確率低。超聲和CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)是近年來除胸腔鏡和纖維支氣管鏡外應(yīng)用于臨床診斷肺周圍性病變的可靠技術(shù)，兩者的優(yōu)點(diǎn)是安全、診斷成功率高。對于肺周圍性病變患者的診斷，臨床上對于選則哪種引導(dǎo)方式行經(jīng)皮肺穿刺有著不同的意見。本研究搜集2013年1月至2017年1月在我院住院的肺周圍性病變并行經(jīng)皮肺穿刺活檢患者152例，按照引導(dǎo)方式的不同分為彩色多普勒超聲引導(dǎo)組和CT引導(dǎo)組，統(tǒng)計(jì)其診斷成功率、穿刺耗時(shí)及并發(fā)癥發(fā)生率，比較分析兩者在肺周圍性病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年1月在我院住院患者，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡檢查均未能明確診斷，普通CT檢查顯示其為肺周圍病變。經(jīng)臨床評估所有病例均有經(jīng)皮肺穿刺指征且均獲得患者書面知情同意。術(shù)者為兩位分別擁有主治和副高職稱醫(yī)師嚴(yán)格按經(jīng)皮肺穿刺的流程規(guī)范操作。按照引導(dǎo)不同方式分為彩色多普勒超聲引導(dǎo)組和CT引導(dǎo)組。彩色多普勒超聲引導(dǎo)組119例，CT引導(dǎo)組33例。腫塊的大小測量均在CT縱隔窗測量且腫塊周邊無大血管、肺大泡及重要臟器結(jié)構(gòu)。所有入組病例均能配合且無嚴(yán)重的心肺功能不全及其他不適合穿刺的凝血及血生化異常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢

1.2.1.1 儀器選用GEE8及邁瑞DC?7彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz；配有專用的穿刺支架?；顧z針為一次性巴德全自動(dòng)活檢穿刺針，型號為18G，針槽長度有13 mm、23 mm兩擋，可以調(diào)節(jié)。穿刺探頭用專用的消毒保護(hù)套，耦合劑為消毒耦合劑。專用濾紙。

1.2.1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺前檢查血常規(guī)、凝血功能等，要求白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3×109/L，凝血酶原比率≥50%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.6，血小板計(jì)數(shù)≥60×109/L，若血小板及凝血功能低于標(biāo)準(zhǔn)值可進(jìn)行治療糾正后在進(jìn)行活檢。手術(shù)前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。術(shù)前談話取得同意并簽署手術(shù)同意書。

操作方法：術(shù)前參考CT圖像所示的病灶，觀察胸腔是否有積液，以超聲掃查清晰顯示病灶或穿刺靶目標(biāo)并固定患者體位。根據(jù)目標(biāo)病灶的部位、距體表的距離及圖像的清晰度選擇不同的探頭及與之匹配的穿刺支架，選擇合適的路徑及角度并避開血管等重要結(jié)構(gòu)及臟器，確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。消毒、鋪巾，局部麻醉1%的利多卡因充分麻醉，由淺層皮膚開始逐層注藥至胸模層。根據(jù)病灶大小及病灶周邊臟器來調(diào)節(jié)針槽用長度，用無菌探頭套包裹的探頭后安裝相應(yīng)的穿刺支架，再次觀察靶目標(biāo)，注意目標(biāo)病灶內(nèi)的回聲情況，避開液化區(qū)及壞死區(qū)，利用彩色多普血流觀察穿刺路徑上有無大血管，選擇病灶內(nèi)實(shí)性部分且有血管供血區(qū)為目標(biāo)，再次確定穿刺路徑及合適角度，在彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針沿引導(dǎo)線或預(yù)定的線路進(jìn)入皮膚及皮下組織，在穿過胸膜前囑患者屏住呼吸，快速穿過胸膜進(jìn)入病灶并按下開關(guān)，隨后快速抽出穿刺槍，常規(guī)取1～4針，盡量選擇不同方向，避免在同一位置連續(xù)取組織，取出標(biāo)本組織條置放在濾紙條，觀察滿意（呈魚肉樣條狀）后放入裝有95%酒精固定液的標(biāo)本盒內(nèi)，標(biāo)本送病理科。穿刺點(diǎn)碘伏消毒并覆蓋無菌紗布包扎，加壓15 min，觀察室觀察30 min后再次超聲檢查穿刺點(diǎn)無明顯出血及胸腔積液等后方可離去。術(shù)后囑患者休息，禁止體力勞動(dòng)。見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺Fig.1 CDFI?guided percutaneous pulmonary puncture

1.2.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢

1.2.2.1 儀器采用德國西門子公司生產(chǎn)的64層螺旋CT檢查及定位，活檢針為一次性巴德全自動(dòng)活檢穿刺針，型號為18G，針槽長度有13、23 mm兩擋，可以調(diào)節(jié)。16G套管針。

1.2.2.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：同彩色多普勒超聲引導(dǎo)組。操作方法：根據(jù)術(shù)前胸部CT所示病變的解剖位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇患者體位（包括仰臥位、健側(cè)臥位及俯臥位）。根據(jù)病灶位置、與胸壁的距離、病灶組織內(nèi)情況、腫塊與周圍血管、氣管關(guān)系確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及方向。預(yù)設(shè)的穿刺路徑應(yīng)無肋骨阻擋、避開大血管、氣管及重要臟器，盡量取水平或垂直進(jìn)針。打開CT激光定位線，確定患者的體表進(jìn)針部位，并在患者體表準(zhǔn)確標(biāo)記。穿刺點(diǎn)及周圍消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，按預(yù)先設(shè)計(jì)的穿刺部位、穿刺方向、進(jìn)針角度及深度穿刺至病灶邊緣，行CT掃描，觀察實(shí)際進(jìn)針方向、角度與預(yù)設(shè)的穿刺路徑的差別。確定無誤后將套管針穿刺至病灶中或預(yù)設(shè)的穿刺點(diǎn)，再次行CT掃描，確定套管針尖達(dá)到預(yù)設(shè)位置（若套管針有偏離靶目標(biāo)可調(diào)整后再行CT掃描，直至確保套管針在預(yù)定位置）。拔出外套管針芯，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，插入穿刺針觸發(fā)機(jī)關(guān)取病變組織。將取得的組織置于濾紙片上，觀察所獲取的組織標(biāo)本，若標(biāo)本體積較小或質(zhì)地不滿意則調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再次采集標(biāo)本1次。如組織滿意（呈魚肉樣條狀），放入裝有95%酒精固定液的標(biāo)本盒內(nèi)，標(biāo)本送病理科。對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，無菌敷料包扎。再次行全胸CT掃描，明確患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)后囑其平臥休息，減少運(yùn)動(dòng)（圖2）。

圖2 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺Fig.2 CT?guided percutaneous pulmonary puncture

1.3 診斷成功是指穿刺成功取得組織，有明確病理結(jié)果且符合手術(shù)病理或經(jīng)對癥治療后病情好轉(zhuǎn)并隨訪11個(gè)月。穿刺耗時(shí)：彩色多普勒超聲引導(dǎo)組指計(jì)時(shí)從患者進(jìn)入超聲室開始到穿刺取得滿意病理組織時(shí)結(jié)束；CT引導(dǎo)組計(jì)時(shí)從患者進(jìn)入CT室開始到取得滿意病理組織時(shí)結(jié)束。并發(fā)癥包括死亡、胸腔積血、咯血、氣胸、空氣栓塞、針道種植、呼吸衰竭、疼痛、暈厥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%），采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比兩組患者性別、年齡、病灶直徑及病灶位置等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩者在取材成功率及診斷成功率方面比較

兩組患者共152例，其中彩色多普勒超聲引導(dǎo)組119例患者，進(jìn)行了123次穿刺，取材成功率為100%，有106例成功的取得了病理結(jié)果且與手術(shù)病理結(jié)果相符或與臨床最終診斷結(jié)果一致，診斷成功率89.1%。其中惡性有71例，良性35例，可疑惡性3例，另有9例病理診斷與最終臨床診斷不符，1例失訪。CT引導(dǎo)組33例患者，共進(jìn)行了38次穿刺，取材成功率100%，有29例取得了病理診斷且與手術(shù)病理結(jié)果相符或與臨床最終診斷結(jié)果一致，診斷成功率87.9%，其中惡性有23例，良性5例，另有4例病理診斷與最終臨床診斷不符。診斷成功率彩色多普超聲引導(dǎo)組略高于CT引導(dǎo)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 一般資料對比表Tab.1 Comparison of general data

表2 兩組差異性結(jié)果比較Tab.2 Comparison of differences between the two groups

2.3 兩者在穿刺耗時(shí)方面的比較彩色多普勒超聲引導(dǎo)組最長耗時(shí)約35 min，最短耗時(shí)約6 min，CT引導(dǎo)組最長耗時(shí)約49 min，最短耗時(shí)約12 min，兩者比較彩色多普勒超聲引導(dǎo)組平均每例用時(shí)（13.87±6.76）min少于CT引導(dǎo)組（32.2±11.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 兩者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較彩色多普勒超聲引導(dǎo)組有7例（氣胸5例，咯血2例），發(fā)生率5.8%，CT引導(dǎo)組有13例（氣胸11例，咯血2例），發(fā)生率39.4%。超聲組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CT組。氣胸的發(fā)生率CT引導(dǎo)組（33.3%）高于超聲引導(dǎo)組（4.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出血的發(fā)生率（6.1%）CT引導(dǎo)組高于彩色多譜勒超聲引導(dǎo)組（1.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺作為診斷肺周圍性病變一個(gè)有效技術(shù)手段在臨床得到較為廣泛應(yīng)用。對于肺周圍性病變，選擇何種引導(dǎo)方式，臨床醫(yī)師意見不一。本研究從診斷成功率、耗時(shí)及并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供參考。

本研究中兩者的取材成功率均為100%，彩色多普勒超聲引導(dǎo)組診斷成功率是89.1%，CT引導(dǎo)組診斷成功率約87.9%，均接近及符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的超聲引導(dǎo)組診斷成功率約92%～100%，CT引導(dǎo)組診斷成功率約64%～97%［4］。診斷成功率彩色多普勒超聲引導(dǎo)組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然兩組取材成功率及診斷成功率較高，但均存在診斷失敗的病例，回顧病歷及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析原因如下：（1）彩色多普勒超聲引導(dǎo)組引導(dǎo)裝置的不匹配，CT引導(dǎo)定位的精確性較差；（2）腫塊的大小，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腫塊＜1.5 cm時(shí)診斷準(zhǔn)確率下降；（3）術(shù)中麻醉效果不理想，引起的肌肉痙攣和靶目標(biāo)的移動(dòng)；（4）病變內(nèi)部存在液化、壞死區(qū)或病變周邊存在肺實(shí)變，普通超聲及CT難以區(qū)分腫瘤組織與壞死組織及肺實(shí)變，本研究中有多例因取的組織標(biāo)本為壞死組織、實(shí)變的肺組織或組織量過少而診斷失敗，彩色多普勒技術(shù)可以區(qū)分病變的液化壞死區(qū)，而CT平掃難以區(qū)分。張誠等［5］報(bào)道造影檢查顯著提高肺周圍性病變穿刺成功率，提高病理診斷正確率。

在穿刺耗時(shí)方面彩色多普勒超聲引導(dǎo)組平均每例耗時(shí)（13.9±6.8）min少于CT引導(dǎo)組平均每例耗時(shí)（32.2±11.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。搜索相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于穿刺耗時(shí)文獻(xiàn)相對較少，黃惠等［6］報(bào)道超聲引導(dǎo)下肺周圍型腫物穿刺完成時(shí)間5～12 min，平均（7.7±2.0）min。本研究穿刺耗時(shí)較文獻(xiàn)報(bào)道有較大出入，因?yàn)閮烧哂?jì)時(shí)的起點(diǎn)不同，而關(guān)于CT引導(dǎo)下穿刺耗時(shí)未搜索到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

總的并發(fā)癥發(fā)生率CT引導(dǎo)組（39.4%）高于超聲引導(dǎo)組（5.8%），其中氣胸的發(fā)生率CT引導(dǎo)組（33.3%）高于超聲引導(dǎo)組（4.2%），出血的發(fā)生率CT引導(dǎo)組（6.1%）高于超聲引導(dǎo)組（1.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率符合文獻(xiàn)報(bào)道（0%～6%），氣胸發(fā)生率CT引導(dǎo)組（33.3%）略高于文獻(xiàn)報(bào)道（7%～26.6%［7］），出血發(fā)生率（6.1%）符合文獻(xiàn)報(bào)道（4%～27%［13］）。并發(fā)癥發(fā)生率彩色多譜勒超聲引導(dǎo)組低于CT引導(dǎo)組的原因：（1）彩色多普勒超聲定位的精準(zhǔn)性，避免穿到正常的肺組織及其周邊的大血管等重要結(jié)構(gòu)；（2）超聲能動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示，穿刺過程均在超聲監(jiān)測下，保證穿刺針始終在預(yù)定的路線上，不會偏離靶目標(biāo)；（3）超聲擁有彩色多普勒等技術(shù)可以準(zhǔn)確找到腫瘤組織活性部分，提高成功率，減少穿刺次數(shù)。

彩色多普勒超聲引導(dǎo)與CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢均是診斷肺周圍性病變的有效手段，但彩色多普勒超聲引導(dǎo)除了的無輻射、價(jià)格低廉、簡便易行、可床旁等優(yōu)點(diǎn)外，還有穿刺耗時(shí)少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，LEE等［9］學(xué)者最新研究也表明超聲引導(dǎo)較CT引導(dǎo)更快、更安全和更準(zhǔn)確，但要求病變＞10 mm。綜上所述，對于肺周圍性病變，建議首選彩色多普勒超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺。當(dāng)然本研究是僅對兩者引導(dǎo)方式的初步比較分析，存在著樣本量小、比較參數(shù)少等不足，未來筆者會加大樣本量、增加比較參數(shù)等進(jìn)一步探索兩者在臨床應(yīng)用中的不同應(yīng)用價(jià)值。

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