劉民強 李仁宰 何俊永 石浩文 馬明飛 何仁亮

深圳市第三人民醫(yī)院麻醉科（廣東深圳 518112）

無痛人流是婦產(chǎn)科門診的常見手術(shù)，目前多在丙泊酚麻醉下實施［1］。隨著研究進展，有學(xué)者報道小劑量應(yīng)用瑞芬太尼可減少門診短小手術(shù)中丙泊酚用量，提高患者滿意率［2-3］。由于丙泊酚及瑞芬太尼均有劑量依賴性呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，如缺乏有效的麻醉深度監(jiān)測，復(fù)合用藥時易因用量過大導(dǎo)致呼吸暫停、缺氧、低血壓等嚴重并發(fā)癥，聯(lián)合適當(dāng)?shù)穆樽砩疃缺O(jiān)測可在客觀指標的指導(dǎo)下進行個體化用藥，提高患者圍術(shù)期的安全性［4-5］。因目前罕見有關(guān)無痛人流中聯(lián)合麻醉深度監(jiān)測及瑞芬太尼使用的報道，本試驗擬在意識指數(shù)（index of conciousness，IOC）監(jiān)測下探討小劑量瑞芬太尼用于無痛人流的安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期行無痛人流術(shù)患者200例，年齡18～50歲，體質(zhì)量42～65 kg，ASAⅠ級，按數(shù)字表法隨機分為對照組（C組）和瑞芬太尼10 μg（R1）、20 μg（R2）、30 μg（R3）和 40 μg（R4）組，每組40例。對照組采用單純丙泊酚麻醉，其他組接受丙泊酚+相應(yīng)劑量瑞芬太尼麻醉。所有受試者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：貧血、肥胖、有重要器官系統(tǒng)功能不全、患有精神性疾病、使用精神類疾病藥品史及對丙泊酚或阿片類藥物過敏。

1.2 研究方法術(shù)前禁食、禁飲8 h，入室后建立上肢靜脈通道，吸氧，持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及IOC。麻醉方法：對照組全麻誘導(dǎo)采用靜脈推注1%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg（得普利麻，英國阿斯利康公司生產(chǎn)，批號：H20160433，注射速率0.3 mL/s），維持為持續(xù)輸注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），將IOC1維持于40～60。瑞芬太尼各組在輸注完1/2誘導(dǎo)量丙泊酚后分別輸注0.001%瑞芬太尼10、20、30、40 μg（瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號H20030199，注射速率0.2 mL/s），之后繼續(xù)輸注剩余丙泊酚，維持方法同前，將IOC1控制于40～60及IOC2維持于30～50。IOC監(jiān)測方法：連接腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀（Angel?60000，深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），于前額正中、前額左側(cè)尾部眉骨及同側(cè)顴骨位置采用生理鹽水脫酯后分別連接紅色、黃色及綠色電極，保持各導(dǎo)聯(lián)點阻抗＜4 kΩ，每間隔15 s IOC1及IOC2數(shù)值自動記錄于監(jiān)測儀中。各組SpO2低于95%時行下頜關(guān)節(jié)托舉，低于90%時行面罩吸氧及手控輔助呼吸，胚芽全部吸出后停止注藥。

1.3 監(jiān)測指標記錄各組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、丙泊酚注射痛及圍術(shù)期低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、低氧血癥、體動反應(yīng)和惡心嘔吐發(fā)生情況，觀察IOC監(jiān)測部位有無紅腫、皮疹及潰爛等不良反應(yīng)，離室前詢問有無術(shù)中知曉。

丙泊酚注射痛評價標準［6］：丙泊酚注射過程中根據(jù)語言描述及臨床表現(xiàn)對疼痛進行評價，0級：反復(fù)詢問患者未述疼痛；1級：輕度痛，通過詢問患者才敘述疼痛，無痛苦表情和體動反應(yīng)；2級：中度痛，患者自述疼痛并有逃避反射；3級：重度痛，患者反應(yīng)強烈，有明顯皺眉、流淚或血壓升高、心率增快等表現(xiàn)。

圍術(shù)期低血壓/高血壓、心動過緩/心動過速診斷標準：MAP、HR低于/高于基礎(chǔ)值30%；低氧血癥標準：SpO2＜90%；蘇醒時間：術(shù)畢至患者對呼喚睜眼，且能持續(xù)完成指令性動作的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨立樣本的t檢驗，注射痛比較采用非參數(shù)的秩和檢驗，圍術(shù)期其他并發(fā)癥比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、丙泊酚用量及蘇醒時間的比較各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨著瑞芬太尼劑量增加，患者丙泊酚用量漸減少，蘇醒時間縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 患者一般資料、丙泊酚用量及蘇醒時間的比較Tab.1 Comparison of demographics，propofol dosage and recovery time（n=40） x ± s

2.2 丙泊酚注射痛的比較丙泊酚注射痛發(fā)生率隨瑞芬太尼劑量增加漸降低，疼痛程度減輕（P＜0.05）。見表2。

2.3 圍術(shù)期其他并發(fā)癥的發(fā)生情況所有患者IOC監(jiān)測部位均未發(fā)生紅腫、皮疹等不良反應(yīng)，無術(shù)中知曉。各組患者圍術(shù)期低血壓、高血壓、心動過速發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著瑞芬太尼劑量增加，患者體動反應(yīng)發(fā)生率降低，其中R3、R4組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，各瑞芬太尼組心動過緩及低氧血癥發(fā)生率隨劑量增加漸升高，其中低氧血癥R4組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 各組患者丙泊酚注射痛的比較Tab.2 Comparison of the injection pain of propofol in each group（n=20） 例（%）

表3 各組患者圍術(shù)期并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of perioperative complications in each group（n=20） 例（%）

3 討論

瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動藥，具有起效快、作用時間短（5～10 min）、可控制強及術(shù)后恢復(fù)快等特點，近年來在門診麻醉中使用日趨廣泛［7-8］。無痛人流手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，單次復(fù)合應(yīng)用丙泊酚及瑞芬太尼基本可滿足麻醉需求，但上述藥物用量過大可明顯抑制呼吸和循環(huán)，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥［9-10］。隨著圍術(shù)期監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，越來越多研究證實在客觀的麻醉深度指標指導(dǎo)下用藥可減少麻醉過深所致并發(fā)癥或麻醉過淺所致體動反應(yīng)，提高麻醉的可控性［4，11-12］。研究表明，IOC是可同時在鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛水平反映麻醉深度的新型指標，為0～99無量綱指數(shù)，根據(jù)監(jiān)測需要可分為IOC1和IOC2，隨著全身麻醉的加深，上述數(shù)值呈進行性下降［13］。由于多數(shù)無痛人流手術(shù)患者無需住院治療，但醫(yī)院門診常缺乏相應(yīng)的麻醉深度監(jiān)測設(shè)置，為規(guī)范該類手術(shù)中的丙泊酚和瑞芬太尼的使用，提高患者圍術(shù)期安全性，本研究在IOC的指導(dǎo)下觀察不同劑量瑞芬太尼用于無痛人流的效果，為臨床選擇合適劑量的瑞芬太尼提供依據(jù)。

IOC1是與圍術(shù)期鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性較好的指標［14］，本研究在其指導(dǎo)下調(diào)節(jié)丙泊酚用量，確保各組患者在相似鎮(zhèn)靜水平對合用瑞芬太尼的安全性進行比較，結(jié)果所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，且手術(shù)當(dāng)日均安全離院，與文獻報道相符［15-17］。IOC2為反映患者鎮(zhèn)痛水平的客觀指標［13］，本研究以此作為瑞芬太尼鎮(zhèn)痛深度的參考。結(jié)果顯示，隨著瑞芬太尼劑量增加，將IOC2控制于30～50所需丙泊酚用量漸減少，在證實阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用可減少鎮(zhèn)靜藥的用量的同時進一步證明IOC2與瑞芬太尼劑量呈現(xiàn)良好相關(guān)性。此外，本研究中瑞芬太尼各組患者術(shù)中注射痛發(fā)生率降低，蘇醒時間縮短，體動反應(yīng)發(fā)生率降低，表明小劑量瑞芬太尼可提高無痛人流中單獨使用丙泊酚的麻醉效果。但本試驗尚觀察到各瑞芬太尼組心動過緩及低氧血癥發(fā)生率隨劑量增加漸升高，當(dāng)瑞芬太尼單次用量達40 μg時患者發(fā)生心動過緩及低氧血癥的幾率明顯升高，考慮與瑞芬太尼本身具有循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的劑量相關(guān)性抑制作用，快速輸注尚可導(dǎo)致胸壁僵直有關(guān)。故無痛人流術(shù)中單次注射瑞芬太尼不宜超過40 μg，至于持續(xù)輸注或采用其他方式輸注該藥在此類手術(shù)中的安全劑量尚待進一步探討。

綜上所述，無痛人流術(shù)中在IOC監(jiān)測下聯(lián)合應(yīng)用小劑量瑞芬太尼有助于控制麻醉深度，減少丙泊酚用量，降低注射痛及體動反應(yīng)發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量，但隨瑞芬太尼劑量增加，患者發(fā)生心動過緩及低氧血癥的幾率增加，故瑞芬太尼的單次最高使用劑量不宜超過40 μg。

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