楊軍

廣東省汕頭市中心醫(yī)院生殖中心（廣東汕頭 515031）

體外受精-胚胎移植（IVF?ET）是最重要的輔助生殖技術(shù)，而控制性卵巢刺激（COS）是該技術(shù)的中心環(huán)節(jié)［1］。傳統(tǒng)的一線方案是激動劑長方案，過去拮抗劑方案常用于高反應(yīng)及卵巢儲備功能低下的患者，但近年拮抗劑方案也開始逐漸應(yīng)用于各類人群。本文針對輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的最大人群—正常反應(yīng)患者，分析其應(yīng)用拮抗劑（GnRH?ant）方案和激動劑（GnRH?a）長方案的不同臨床結(jié)局，探討拮抗劑方案在正常人群應(yīng)用的特點。并且很多文獻報道拮抗劑方案獲卵率較低，本研究也將探尋、分析與之相關(guān)的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源及分組回顧分析2015年1月至2017年6月在我院分別采用拮抗劑方案（A組）和激動劑長方案（B組）行IVF/ICSI治療的各150例不育患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤38歲，月經(jīng)周期規(guī)律；不孕原因主要為輸卵管因素、輕度子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素、不明原因不孕等。排除卵巢低反應(yīng)、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病，反復(fù)種植失敗、子宮腺肌癥及重度子宮內(nèi)膜異位癥患者。

1.2 方法

1.2.1 COS方案拮抗劑方案：月經(jīng)周期第3天陰道超聲監(jiān)測雙側(cè)卵巢卵泡徑線＜10 mm，開始使用促性腺激素（Gn，普利康筆，美國默沙東），采用靈活方案，當(dāng)達到下列2項條件之一時開始注射GnRH?ant（歐加利，美國默沙東）：（1）至少一個卵泡直徑≥ 12 mm；（2）E2＞1 101 pmol/L，直至HCG日［2］。激動劑長方案：黃體中期注射GnRH?a（達菲林，法國益普生）降調(diào)，0.1 mg/d，10 d后，改為0.05 mg/d直至HCG日。降調(diào)達標(biāo)后（FSH＜5 U/L、LH＜5 U/L、E2＜183.5 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡徑線＜10 mm），開始使用Gn，利用陰道超聲及生殖激素監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，適時調(diào)整劑量。當(dāng)超聲顯示2個以上卵泡直徑≥18 mm，當(dāng)晚21∶00～22∶00拮抗劑組患者注射達菲林0.2 mg；激動劑組患者注射HCG 6 000～10 000 IU，36 h后取卵，行IVF或ICSI，觀察并記錄卵子受精和胚胎發(fā)育情況。E2水平低、卵泡數(shù)少、沒有OHSS風(fēng)險的可以考慮新鮮移植的，于取卵后第3天選擇2～3枚胚胎移植，并黃體支持；拮抗劑方案可以新鮮移植的采用改良黃體支持，除了孕酮另添加HCG 2 000 IU，q3d，共3次，以彌補激動劑扳機造成的黃體功能不足。不能新鮮移植的行全胚冷凍，擇期凍胚移植。移植后11～14 d抽血測β?HCG，5周后超聲檢查見孕囊者確診為臨床妊娠。所有患者在進行IVF治療前均簽署知情同意書并進行倫理學(xué)討論，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2.2 觀察指標(biāo)兩組均統(tǒng)計Gn啟動劑量、Gn時間、Gn用量、HCG日血LH、E2和P濃度、獲卵數(shù)、獲卵率、受精率、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、可用胚胎數(shù)、卵子利用率、妊娠率、流產(chǎn)率。拮抗劑組還觀察扳機次日LH、E2、P濃度，扳機次日與HCG日E2比值、扳機次日與HCG日LH比值、扳機次日與HCG日P比值等比率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗和方差分析；非正態(tài)分布計量資料和計數(shù)資料采用中位數(shù)表示及秩和檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多重線性回歸分析（COX回歸分析）定量地刻畫多個因素對拮抗劑方案獲卵率的影響，尋找獨立預(yù)測因子。引入受試者工作曲線（ROC曲線），評價獨立預(yù)測因子的預(yù)測價值，并通過約登指數(shù)確定獨立預(yù)測因子的cut?off值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較兩組觀察對象的一般情況包括年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、竇卵泡總數(shù)、基礎(chǔ)性激素（FSH、LH、E2）、不孕因素以及受精方式之間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 The comparison of the general condition between the two groups ±s

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 The comparison of the general condition between the two groups ±s

組別A組B組P值例數(shù)150 150年齡（歲）30.9±3.3 31.8±4.3 0.073不孕年限（年）4.9±3.5 4.5±3.6 0.069 BMI 20.5±1.9 21.7±2.2 0.055竇卵泡數(shù)（個）13.3±3.7 14.1±3.6 0.066基礎(chǔ)FSH（U/L）6.8±1.4 6.1±1.7 0.070基礎(chǔ)LH（U/L）5.1±1.7 5.3±1.5 0.079基礎(chǔ)E2（pmol/L）137.6±48.6 139.9±47.6 0.071組別A組B組P值例數(shù)150 150輸卵管因素［例（%）］83（55.3）90（60.0）0.062內(nèi)異癥［例（%）］7（4.7）10（6.6）0.074男方因素［例（%）］27（18.0）24（16.0）0.057雙方因素［例（%）］33（22.0）26（17.4）0.088 IVF［例（%）］120（80.0）115（76.6）0.063 ICSI［例（%）］30（20.0）35（23.4）0.071

2.2 兩種方案臨床指標(biāo)的比較拮抗劑組的Gn時間、獲卵數(shù)、獲卵率、OHSS發(fā)生率低于激動劑組（P＜0.05）；拮抗劑組啟動劑量、卵子利用率、受精率高于激動劑組（P＜0.05）；兩組的Gn用量、HCG日血LH、E2和P濃度、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、妊娠率、流產(chǎn)率無明顯差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 拮抗劑方案獲卵率與扳機前后激素水平變化的關(guān)系由于在HCG日兩種方案并無明顯差異，但拮抗劑組獲卵率較低，并直接導(dǎo)致獲卵數(shù)較低，因此本文研究了扳機前后各激素的變化以尋找預(yù)測因子和分析原因。表3列出拮抗劑方案扳機前后LH、E2、P激素水平的變化及比率。為尋找哪幾項參與影響獲卵率，采用COX回歸多因素分析，結(jié)果顯示，扳機次日P、扳機次日E2、扳機次日與HCG日LH比值是獲卵率的獨立影響因素（P＜0.05）。它們的偏回歸系數(shù)的估計值分別為0.747、0.000、0.045，顯示扳機次日P值對獲卵率的影響最大，其次是扳機次日與HCG日LH比值，影響最小的是扳機次日E2。以扳機次日P值做為獲卵率的預(yù)測指標(biāo)引入ROC曲線，以70%獲卵率做為獲卵率高低的界限。得出曲線下面積為0.878，說明扳機次日P值對獲卵率有較好的預(yù)測價值。同時根據(jù)約登指數(shù)得出P值的cut?off值為31 nmol/L，其靈敏度為83.3%，特異度為80.0%。見圖1。

表2 兩種方案臨床指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of clinical indicators between two kinds of schemes ±s

表2 兩種方案臨床指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of clinical indicators between two kinds of schemes ±s

注：兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05

組別A組B組P值例數(shù)150 150啟動劑量（IU）195.4±68.1 157.4±69.1 0.046 Gn時間（d）10（中位數(shù)）11（中位數(shù)）0.043 Gn用量（IU）1 822±724 1 999±722 0.077 HCG日E2（nmol/L）15 384.2±3 152.6 15 225.1±3 027.2 0.076 HCG日LH（U/L）2.6±2.1 2.6±1.7 0.075 HCG日P（nmol/L）4.6±2.4 4.4±1.8 0.067獲卵數(shù)（個）12.2±7.5 15.9±7.1 0.047獲卵率（%）81.4±14.2 91.6±9.8 0.039組別A組B組P值例數(shù)150 150受精率（%）78±2.9 65±2.3 0.039可用胚胎數(shù)（個）5.9±3.3 5.8±3.2 0.058卵子利用率（%）66.3±27.8 55.6±27.2 0.033優(yōu)胚數(shù)（個）4.5±3.9 4.4±4.2 0.058優(yōu)胚率（%）66.5±35 68.3±38 0.070 OHSS發(fā)生率（%）0.0 5.1 0.037臨床妊娠率（%）49.8 47.6 0.065流產(chǎn)率（%）15.4 16.1 0.068

表3 拮抗劑方案扳機前后激素水平的變化及比率Tab.3 The changes before and after the trigger in hormone levels and ratios of the GnRH antagonist protocol ±s

表3 拮抗劑方案扳機前后激素水平的變化及比率Tab.3 The changes before and after the trigger in hormone levels and ratios of the GnRH antagonist protocol ±s

項目數(shù)值扳機次日/HCG日激素比率HCG日E2（nmol/L）15 384.2±3 152.6 LH（U/L）2.6±2.1 P（nmol/L）4.6±2.4扳機次日E2（nmol/L）17 481.1±3 114.3 LH（U/L）38.1±29 P（nmol/L）32.7±15.8 E2 P 0.9±0.3 LH 32.6±29.19.8±5.8

圖1 預(yù)測獲卵率的ROC曲線Fig.1 ROC curve of cleavage rate

3 討論

激動劑長方案是輔助生殖技術(shù)的經(jīng)典方案，長期應(yīng)用于各類患者；拮抗劑2006年進入中國，作為二線治療方案，主要應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)、反復(fù)種植失敗及PCOS患者。隨著對拮抗劑方案的不斷探索，該方案逐漸成為適應(yīng)于各類人群的一線方案。本研究對涉及較少的正常反應(yīng)人群做了分析,并探尋獲卵少——這一被不少研究詬病的缺點的影響因素。

從本結(jié)果看出拮抗劑方案獲卵數(shù)、Gn時間、OHSS發(fā)生率均低于激動劑長方案，與其他研究相同［3］。這樣結(jié)果的原因是：激動劑長方案中心環(huán)節(jié)是激動劑對垂體的降調(diào)，通過降調(diào)抑制早發(fā)LH峰，卵泡發(fā)育同步性好，獲卵數(shù)較多［4］。但是卵泡多、必須依賴HCG扳機使其有較高的OHSS發(fā)生率，有報道顯示可達5%［5］。拮抗劑方案在沒有降調(diào)的情況下卵泡發(fā)育同步性欠佳，影響了獲卵數(shù)［6］；但也因為垂體保持反應(yīng)性，可以采用激動劑扳機，不僅避免使用HCG，還可以減少血管內(nèi)皮生長因子 RNA 的表達，有效預(yù)防及減少 OHSS［7］，有報道顯示發(fā)生率降至2%以下［8］。也同樣因為沒有降調(diào)節(jié)，拮抗劑方案卵巢對FSH的敏感性較有降調(diào)節(jié)的激動劑長方案高，因此使用Gn的時間往往較短。根據(jù)以上特點可以指導(dǎo)臨床上的方案選擇：正常反應(yīng)患者中卵巢儲備較好的，較年輕的患者更適合拮抗劑方案；月經(jīng)第1～3天即出現(xiàn)卵泡發(fā)育不均、提前發(fā)育的患者選擇激動劑長方案或許是更好的選擇。

本研究經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案在獲卵數(shù)較少的情況下，受精率、卵子利用率高于激動劑長方案，優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率與激動劑長方案無明顯差異，這是其他文獻尚未報道過的。說明拮抗劑方案獲卵數(shù)雖少但卵子質(zhì)量較好，獲得的卵子大部分可形成可利用胚胎，且優(yōu)胚在可利用胚胎中占較大比例；激動劑長方案雖獲卵多但質(zhì)量較拮抗劑方案欠佳。原因考慮與LH相對缺乏有關(guān)。LH在卵泡發(fā)育早期參與合成雌激素的底物雄激素［9-10］；卵泡發(fā)育晚期發(fā)揮FSH大部分生物活性促進卵泡成熟［11］，這都有助于提高卵子質(zhì)量。而拮抗劑方案在卵泡發(fā)育的整個過程都很少缺乏LH，更加接近卵泡的自然成熟狀態(tài)，因此會有更好的結(jié)果，我們因此可以更放心的選擇拮抗劑方案做為常規(guī)方案。

針對胚胎移植：雖然有不少研究顯示拮抗劑方案新鮮移植情況下內(nèi)膜容受性欠佳、黃體功能不足影響了胚胎著床和繼續(xù)發(fā)育，但本研究中二種方案的妊娠率、流產(chǎn)率無明顯差異?？赡艿脑蚴牵罕局行拇蠖嗖捎脙雠咭浦?，極少數(shù)沒有OHSS風(fēng)險、行鮮胚移植的患者也采用了改良的黃體支持方案，增強黃體支持，因此減少了拮抗劑方案的不良影響［12］。同時也說明拮抗劑方案并未明顯影響內(nèi)膜容受性，影響妊娠率最主要的還是激動劑扳機對黃體功能的不良影響。

由于不少文獻都報道拮抗劑方案有獲卵數(shù)低的缺陷，因此本中心在實施拮抗劑方案時針對這個問題做了探索。首先本研究提高了Gn啟動劑量約50～75 U，以使更多的卵泡達到閾值，提高獲卵數(shù)，因此本研究中拮抗劑方案的Gn時間雖短，但啟動劑量高于激動劑長方案，所以總的Gn用量與激動劑長方案無差別，與其他研究不同［13］。結(jié)果HCG日的E2值兩種方案無明顯差異，說明提高啟動劑量還是起到了一定作用，但獲卵數(shù)拮抗劑方案仍稍低，說明還存在其他的影響因素。進一步分析發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案的獲卵率低于激動劑長方案，這也是在增加啟動劑量后獲卵數(shù)仍較低的原因之一。卵子剝脫的多少除了與成熟卵泡數(shù)及卵泡成熟度相關(guān)外，在相近條件下與扳機后LH峰持續(xù)時間密切相關(guān)。自然情況下LH峰持續(xù)48 h，有上升支，下降支，平臺期；激動劑扳機只有上升支、下降支，沒有平臺期，LH峰持續(xù)24 h，短于自然LH峰，更短于HCG扳機［14］。達峰時間不足會造成部分顆粒細胞及卵子成熟不足、脫落不完全并導(dǎo)致獲卵率降低［15］。由于本研究兩種方案HCG日的各項指標(biāo)無明顯差異，結(jié)合以上理論考慮獲卵率低與激動劑扳機持續(xù)時間較短有關(guān)。但是因為個體差異的存在，并非所有激動劑扳機患者獲卵率都很低，為了能提前預(yù)測獲卵率情況，本研究進一步分析了拮抗劑方案扳機前后各個激素值及其變化幅度與獲卵率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扳機次日P值、扳機次日E2值、扳機次日與HCG日LH比值是獲卵率的獨立影響因素，呈正相關(guān)，有預(yù)測價值，尤其是扳機次日P值預(yù)測貢獻最大。P值體現(xiàn)卵子在LH峰作用下的成熟度、黃素化程度、剝離程度。P值越高，獲卵率、獲卵數(shù)也會相應(yīng)增高。為了證實扳機次日P值的預(yù)測價值引入了ROC曲線，曲線下面積為0.878；cut?off值為31 nmol/L，其靈敏度為83.3%，特異度為80.0%。說明扳機次日P值有較好的預(yù)測價值，而且可以31 nmol/L做為預(yù)測指標(biāo)，幫助預(yù)判成熟度和獲卵率的高低，這是本研究的創(chuàng)新之處。因此，如果扳機次日P值較低，根據(jù)LH峰持續(xù)時間理論，可以考慮補打HCG以延長LH峰作用時間增加卵子成熟、剝脫，提高獲卵率；使未充分形成LH峰的患者受益［18］。

綜上所述，拮抗劑方案與激動劑長方案相比，整個治療的周期短，患者耐受性好；OHSS發(fā)生率低，安全性好。獲卵率低、獲卵數(shù)少是拮抗劑方案略遜于激動劑長方案之處，但卵子利用率高，胚胎質(zhì)量好；妊娠率高，臨床結(jié)局好，完全可以成為一線方案。扳機次日P值對獲卵的預(yù)測價值有臨床實用性，可以幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用更為積極的處理措施。

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