楊淼 方華 章放香 章建平

貴州省人民醫(yī)院麻醉科（貴陽550002）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年人手術(shù)及麻醉后出現(xiàn)記憶力減退、語言理解力受損的一種神經(jīng)功能退行性改變［1］，常導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲、住院時間延長，甚至喪失獨立生活能力［2］，嚴(yán)重者可發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙。目前研究認(rèn)為老年患者發(fā)生POCD是在神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，其發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制之一可能是細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)［3-4］。血必凈注射液是復(fù)方中藥制劑，對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)功能，并通過對抗內(nèi)毒素、抑制多種炎癥介質(zhì)釋放、消除氧自由基等途徑降低全身炎性反應(yīng)，但臨床上用于防治老年患者POCD還有待研究。因此，本研究擬觀察圍術(shù)期靜滴血必凈注射液對關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取擇期全麻行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，年齡65～74歲，體質(zhì)量＞50 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，無中藥注射液不良反應(yīng)史，無長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥，無酗酒或藥物依賴史，排除有自身免疫系統(tǒng)疾病者、近期應(yīng)用廣譜抗生素者、嚴(yán)重心血管疾病或腎臟、內(nèi)分泌、血液異常情況患者；術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表（mini mental state examination，MMSE）評分＞23分。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為血必凈組（X組，n=30）和對照組（C組，n=30）。

1.2 方法所有患者均不予術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧。手術(shù)采用神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉，神經(jīng)阻滯前均經(jīng)靜脈緩慢注射枸櫞酸舒芬太尼5 μg，保證患者適度鎮(zhèn)痛，密切觀察患者的呼吸情況。兩組患者均由同一經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師在超聲及神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下行腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯，超聲選用彩色多普勒超聲儀，應(yīng)用2～7 MHz凸陣低頻探頭，選用100 mm穿刺針尾端連接神經(jīng)刺激儀，腰叢、骶叢神經(jīng)各予0.375%羅哌卡因30 mL。神經(jīng)阻滯起效并確定無局麻藥中毒反應(yīng)或全脊麻等不良反應(yīng)后再行麻醉誘導(dǎo)，枸櫞酸舒芬太尼5 μg、依托咪酯0.3 mg/kg緩慢靜推，下頜松弛后置入3或4號喉罩，檢查喉罩位置正確，接Omeda型麻醉機(jī)后開始手術(shù)，保留自主呼吸，七氟醚吸入，監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。維持PETCO2在35～45 mmHg，術(shù)中維持呼氣末七氟醚濃度1.5%～2%，通過調(diào)節(jié)輸注的速度，增加靜脈輸液速度和麻黃堿靜脈給藥等方法控制術(shù)中平均動脈壓（MAP）和HR維持在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵送恢復(fù)室，當(dāng)患者清醒時拔除喉罩。X組：手術(shù)前30 min血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)集團(tuán)）50 mL＋生理鹽水100 mL靜滴，術(shù)后血必凈注射液50 mL＋生理鹽水100 mL靜滴，每天2次，連用5 d；C組等量生理鹽水靜脈滴注。兩組術(shù)后采用舒芬太尼2 μg/kg行靜脈自控鎮(zhèn)痛，均加生理鹽水稀釋至200 mL，背景輸注3 mL/h，自控輸注量3 mL/次，鎖時15 min，術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。所有的麻醉及術(shù)后隨訪均由同一組麻醉醫(yī)師完成，記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，評估醫(yī)生獨立盲法評估。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后6、24、48 h采用視覺模擬評分法（VAS）對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估。分別于術(shù)前1 d（T0），術(shù)后 1 d（T1）、3 d（T2）、5 d（T3）使用靜脈血樣采集管采集靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA法）測定血漿中C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL?6）、腫瘤壞死因子-α（TNF?α）的濃度。術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采用MMSE評估患者的認(rèn)知功能情況，若術(shù)后MMSE低于術(shù)前2分以上，即認(rèn)定發(fā)生了POCD，MMSE測試由同一測試者完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況的比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后各時間點的VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未發(fā)現(xiàn)血必凈注射液所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者各時點CRP、IL?6、TNF?α的比較兩組患者的CRP、IL?6、TNF?α在T0時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CRP、IL?6、TNF?α在T1～T3時間點較T0時間點均明顯增高（P＜0.05），X組在T1～T3時間點增加較C組低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各時點血清CRP、IL?6、TNF?α的比較（n=30）Tab.1 Comparison of CRP，IL?6，TNF?α in different time points between two groups x ± s

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評分和POCD發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)前MMSE測試中各單項測試的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后7 d的MMSE測試評分X組高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。X組3例患者發(fā)生POCD，發(fā)生率為10.0%；C組4例患者發(fā)生POCD，發(fā)生率為13.3%，X組中POCD發(fā)生率有降低趨勢，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

表2 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較（n=30）Tab.2 Comparison of MMSE scores、the incidence of POCD between two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較（n=30）Tab.2 Comparison of MMSE scores、the incidence of POCD between two groups ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別X組C組MMSE評分（分）術(shù)前1 d 27.5±1.2 27.2±1.3術(shù)后7 d 26.6±1.5*25.1±1.8 POCD［例（%）］3（10.0）4（13.3）

POCD主要表現(xiàn)為患者手術(shù)及麻醉后數(shù)天乃至數(shù)周出現(xiàn)的記憶力減退、語言理解力受損、精神集中能力變差以及社會適應(yīng)能力下降［2］。多項動物實驗顯示，參加炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子IL?6、TNF?α等均與POCD的發(fā)生相關(guān)［5-7］，炎癥細(xì)胞因子可激活神經(jīng)中樞的自身免疫系統(tǒng)導(dǎo)致級聯(lián)神經(jīng)炎癥反應(yīng)和持續(xù)的認(rèn)知行為表現(xiàn)異常［8］。

血必凈注射液是依據(jù)“菌（細(xì)菌）、毒（內(nèi)毒素）、炎（炎癥介質(zhì)）并治”理論指導(dǎo)下、以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典組方為基礎(chǔ)，經(jīng)過多年的科學(xué)實踐研制而成的復(fù)方中藥靜脈制劑。血必凈注射液具有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制多種炎癥介質(zhì)釋放、下調(diào)促炎介質(zhì)水平、改善微循環(huán)及糾正凝血功能紊亂等作用［9-10］。研究證實血必凈注射液可改善全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能失調(diào)綜合征患者的免疫功能、使促炎和抗炎反應(yīng)趨向平衡、清除炎癥因子、抗氧化應(yīng)激，修復(fù)受損的組織器官，對IL?6、TNF?α等炎癥因子有明顯的抑制作用［11-12］。

本研究選擇年齡大于65歲的老年患者為研究對象，而行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為高齡，體質(zhì)差、免疫力低下、常合并有糖尿病、高血壓和呼吸系統(tǒng)疾病。老年患者因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變，其內(nèi)的炎癥因子、炎癥細(xì)胞濃度高，處于慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)［13］，在手術(shù)和麻醉所致的應(yīng)激下，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的促炎與抗炎平衡失調(diào)，迅速分泌炎癥因子，激發(fā)一系列病理性級聯(lián)反應(yīng)，對神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能產(chǎn)生損傷及認(rèn)知功能損害，并發(fā)展為POCD［14］。本研究中兩組患者術(shù)后炎癥因子水平均較術(shù)前明顯增高，為外科手術(shù)、麻醉等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)所致，X組炎癥因子明顯低于C組，提示圍術(shù)期靜滴血必凈注射液，能降低術(shù)中或術(shù)后炎癥因子的釋放，與既往研究一致［15-16］。術(shù)后X組MMSE評分高于對照組，說明血必凈注射液可能通過抑制圍術(shù)期炎癥細(xì)胞因子的釋放，降低麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而改善老年患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能。

本研究中，圍術(shù)期靜滴血必凈注射液未能明顯降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率，可能因為本研究的樣本量較少或者觀察時間較短有關(guān)，還需要做進(jìn)一步的研究，如增加樣本量或者延長觀察時間等。

綜上所述，圍術(shù)期靜滴血必凈注射液可通過其抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用抑制炎癥細(xì)胞因子CRP、IL?6、TNF?α等的釋放，改善老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的認(rèn)知功能。

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