肖超群 潘淑敏 李仲均 黃素然

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州 510515）；2東莞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣東東莞 523000）

沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，Ct）感染是世界范圍內(nèi)最常見的一種性傳播疾病，不僅導致女性輸卵管源性不孕［1］、異位妊娠、盆腔炎等生殖健康疾病，也會導致胎膜早破等妊娠并發(fā)癥。大量文獻表明，胎膜早破與沙眼衣原體感染有關［2-4］。目前根據(jù)主要外膜蛋白免疫表位的變異可以將Ct分成15種基因型：A、B、C型引起沙眼；D、E、F、G、H、I、J、K型主要引起泌尿生殖道感染；L1-L3與性病淋巴肉芽腫相關［5］。不同基因型的沙眼衣原體毒力和致病性不同，對藥物的敏感性也不相同。目前國內(nèi)有關妊娠期Ct感染的分型研究主要集中在妊娠早期，未見妊娠晚期研究報道；也未見Ct感染不同基因型與胎膜早破的相關性研究。本研究分析了4 835例妊娠晚期孕婦宮頸Ct、Ct基因型檢測結(jié)果及分娩資料，總結(jié)了妊娠晚期孕婦沙眼衣原體感染及其基因類型與胎膜早破發(fā)生的關系，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象研究納入2015年1月至2017年7月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院及東莞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行宮頸分泌物沙眼衣原體及其分型檢查的全部符合入組條件單胎孕婦4 835例。宮頸沙眼衣原體檢查適應證：宮頸膿性分泌物、陰道清潔度Ⅱ-Ⅲ度、因輸卵管不通行IVF、有Ct感染史或孕早期確診Ct感染、慢性盆腔炎病史、孕婦要求行該項檢查等。入組條件：單胎、孕周為28～41周、無宮頸手術史、無中孕自發(fā)流產(chǎn)及2次以上早產(chǎn)史、無其他胎膜早破高危因素。Ct陽性者均未行藥物治療。

1.2 研究方法按孕周不同將孕婦分為28～33+6周組（A組）、34～36+6周組（B組）、37～41周組（C組），三組中Ct陽性孕婦分別設為A1、B1、C1組，為研究組；三組中Ct陰性孕婦設為A2、B2、C2組，為對照組。統(tǒng)計宮頸沙眼衣原體的感染率和感染基因類型，分別比較各研究組和對照組胎膜早破的發(fā)生率和發(fā)生時間及不同Ct基因型胎膜早破的發(fā)生率。

1.3 Ct檢測及ompl基因型檢測方法常規(guī)消毒外陰，窺陰器暴露宮頸，無菌棉球擦凈陰道壁與宮頸外口，無菌棉拭子插入宮頸1～1.5 cm處旋轉(zhuǎn)2周并停留30 s，標本采集后24 h內(nèi)送實驗室進行檢查。提取Ct基因組DNA為模板，巢式PCR擴增Ct ompl基因VD1?VD3并測序分型，方法參照文獻［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較4 835例孕婦按孕周分組，A組1 154例（23.87%），B組1 696例（35.08%），C組1 985例（41.05%）。Ct陽性總例數(shù)277例（陽性率為5.73%），不同孕周Ct陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義，各研究組和對照組平均年齡和平均孕周無統(tǒng)計學差異。各組中Ct陽性率、平均年齡、孕周見表1。

2.2 不同孕周的研究組中Ct感染基因型A1、B1、C1組中均檢出D、E、F、G、H、I、J、K基因型，未見其他基因型。A1組中表達較多的基因型順序為E、F、D、J，4種基因型合計占85.07%；B1和C1組中表達較多的基因型順序均為E、D、F、J，分別占84.69%和占89.29%，表明在孕晚期不同孕周中Ct感染的基因型表達主要為E、D、F、J型，E型表達最多，I型表達最少。孕晚期E、D、F、J型的總表達率分別為E型38.27%（106/277）、D型18.05%（50/277）、F型 17.69%（49/277）、J型 12.64%（35/277）。另外多重感染有11例，分別為E+J型2例、D+E型2例、D+F型1例、E+F型1例、D+J+K型1例、E+F+J型1例、D+K型1例、F+I型1例、H+J型1例。各基因型在不同孕周表達差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 4 835例研究對象分組及各組內(nèi)年齡、孕周比較Tab.1 Riterion of grouping and comparison of ages and gestational weeks among groups ±s

表1 4 835例研究對象分組及各組內(nèi)年齡、孕周比較Tab.1 Riterion of grouping and comparison of ages and gestational weeks among groups ±s

分組28～33+6周組（A組）例數(shù)［例（%）］67（5.81）1 087（94.19）34～36+6周組（B組）98（5.78）1 598（94.22）37～41周組（C組）研究組（A1）對照組（A2）P值研究組（B1）對照組（B2）P值研究組（C1）對照組（C2）P值112（5.64）1 873（94.36）年齡（歲）28.12±2.34 28.31±2.46＞0.05 27.82±2.56 28.41±2.66＞0.05 27.36±1.78 28.12±2.29＞0.05孕周（周）30.32±1.68 30.16±1.24＞0.05 35.21±1.54 35.19±1.46＞0.05 39.23±1.89 38.65±2.12＞0.05

表2 不同孕周研究組中Ct基因型表達情況Tab.2 Ct genotypes expression in study group during different gestational weeks 例（%）

2.3 不同孕周研究組和對照組中胎膜早破的發(fā)生率及發(fā)生時間比較見表3。28～33+6周組（A組）中，研究組胎膜早破率為67.16%，與對照組（8.37%）相比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究組胎膜早破時間平均為（33.61±3.46）周，多為早產(chǎn)胎膜早破；對照組胎膜早破平均（38.43±2.61）周，多為足月胎膜早破，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

34～36+6周組（B組）中，研究組胎膜早破率為44.90%，對照組為7.57%，研究組明顯高于對照組（P＜0.01）。研究組也較多早產(chǎn)胎膜早破，破水時間平均為（36.39±2.12）周；對照組均為足月胎膜早破，平均（39.13±2.26）周，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

37～41周組（C組）中研究組和對照組胎膜早破率分別為23.21%和7.05%，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組胎膜早破時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

比較A、B、C三組中胎膜早破發(fā)生率和發(fā)生孕周：檢出Ct感染的時間越早，胎膜早破發(fā)生率越高，平均胎膜早破時間越早，三者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無Ct感染者胎膜早破時間多在足月，發(fā)生率均在較低水平，三組相比無明顯差異。

表3 不同孕周研究組和對照組中胎膜早破的發(fā)生率及發(fā)生時間比較Tab.3 Comparison of PROM rate and its outbreak time between study groups and control groups during different gestational weeks ±s

表3 不同孕周研究組和對照組中胎膜早破的發(fā)生率及發(fā)生時間比較Tab.3 Comparison of PROM rate and its outbreak time between study groups and control groups during different gestational weeks ±s

項目A1 A2 P值B1 B2 P值C1 C2 P值總例數(shù)67 1 087 98 1 598 112 1 873胎膜早破例數(shù)［例（%）］45（67.16）91（8.37）＜0.01 44（44.90）121（7.57）＜0.01 26（23.21）132（7.05）＜0.01胎膜早破時間（周）33.61±3.46 38.43±2.61＜0.05 36.39±2.12 39.13±2.26＜0.05 38.62±1.94 39.18±1.37＞0.05

2.4 不同Ct感染基因型胎膜早破的發(fā)生情況胎膜早破發(fā)生率最高的Ct基因型為E型（19.81%），其次為 F（16.33%）、K（14.29%）、D（12.0%）、J（8.57%）、G（1.33%），H和I型未見胎膜早破。見表4。

表4 Ct不同基因型胎膜早破的發(fā)生情況Tab.4 PROM rate of different Ct genotypes 例

3 討論

大多數(shù)女性感染沙眼衣原體并無明顯癥狀，由于缺少及時的診斷和有效治療，沙眼衣原體感染可導致多種婦科疾病和不良產(chǎn)科并發(fā)癥。國外報道孕期女性沙眼衣原體感染率與非孕期女性相似，約為0.7%～17.0%，但不同人種和地域差異較大［7］。美國孕婦感染率為5.5%［8］，巴西為11.0%［8］，澳大利亞為 3.2%［9］，肯尼亞為 14.5%［10］。我國有關孕期沙眼衣原體感染的研究多集中在孕早期，發(fā)病率報道不一，多小于10%。本研究結(jié)果顯示孕晚期Ct感染率為5.73%，與所報道的孕早期Ct感染率比較無明顯增加。

女性沙眼衣原體感染分型各研究中報道不一。DHAWAN等［11］對477例不孕婦女行Ct檢測和分型，發(fā)現(xiàn)主要感染基因型為E型（46.7%）、D型（32.0%）、F型（21.3%）。YAMAZAKI等［12］發(fā)現(xiàn)女性宮頸樣本中Ct型主要為D（30.0%）、B（2.5%）、E（7.5%）、F（12.5%）、G（0.5%）、I（12.5%），J（5.0%），K（10%）。目前未見孕晚期沙眼衣原體感染基因型分型研究。本研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期感染的沙眼衣原體主要基因型為 E（38.27%）、D（18.05%）、F（17.69%）、J（12.64%），并且在晚孕早期、晚孕中期及足月期主要基因型均為E、D、F、J，其他基因型，多重感染較少。說明該幾種基因型的沙眼衣原體可能與孕晚期沙眼衣原體感染相關并發(fā)癥有重要關系。

胎膜早破和早產(chǎn)是妊娠常見并發(fā)癥，與生殖道感染有重要關系。國內(nèi)外很多研究在胎膜早破患者宮頸分泌物中找到Ct感染證據(jù)，說明Ct感染與胎膜早破有關。ROURS等［13］利用不同方法檢測早產(chǎn)胎盤胎膜中的沙眼衣原體，PCR法發(fā)現(xiàn)25%的感染率，組織病理學檢查則發(fā)現(xiàn)40%的感染率；Ct陽性者，54%發(fā)生早產(chǎn)，Ct陰性者僅36%發(fā)生早產(chǎn)，說明Ct感染是早產(chǎn)的危險因素。本研究結(jié)果顯示，在晚孕早期、晚孕中期和足月期，沙眼衣原體感染者胎膜早破發(fā)生率均遠遠高于同期無感染者，且發(fā)現(xiàn)感染孕周越小，胎膜早破發(fā)生越早、發(fā)生率越高，說明Ct感染與胎膜早破相關。對妊娠期婦女進行宮頸Ct早期檢查、早期干預，對減少孕期胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生具有重要意義。本研究還顯示，易導致胎膜早破的Ct基因型依次為E、F、K、D、J、G，且E、F、K、D導致較高的胎膜早破率，說明大多數(shù)Ct基因型均可導致胎膜早破，H和I型雖未見胎膜早破，是否與樣本量不足有關尚需探討。如能針對沙眼衣原體不同基因型應用相應敏感藥物或可增加治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

由于本研究未能對入組孕婦胎膜早破后進行Ct病原學檢查，故不能說明該胎膜早破就是由Ct引起，也可能由其他感染因素導致。進行沙眼衣原體感染孕婦破膜后病原學驗證是本研究進一步的工作。

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