周紅琳 陳以娟 蔡欣 任瀟瀟 郭慧霞 張晶晶 王立茹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院血液科（北京 100038）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytope?nia，ITP）指一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者主要繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾?。?］。在原發(fā)性ITP中部分患者同時伴有某自身抗體陽性，但其臨床表現(xiàn)以及表達(dá)自身抗體的種類及特點不足以診斷某種特定自身免疫性疾病，因此仍診斷為原發(fā)性ITP。此類患者骨髓形態(tài)學(xué)以及骨髓病理學(xué)有何種特征？是否與繼發(fā)性ITP和不伴有自身抗體的原發(fā)性ITP不同？國內(nèi)外尚無相關(guān)報道。本研究回顧性分析伴有自身抗體陽性的原發(fā)ITP（PITP?ANA）患者的骨髓形態(tài)學(xué)特征，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象自2001年1月至2015年7月收治的130例ITP患者，其中20例患者因缺少骨髓相關(guān)檢查而排除，最終有110例患者臨床病歷資料可供分析。依據(jù)患者自身抗體檢查結(jié)果將110例患者分為3組，即不伴自身抗體表達(dá)的原發(fā)性ITP（PITP）組；伴自身抗體陽性的原發(fā)ITP（PITP?ANA）組和自身免疫性疾病繼發(fā)的ITP（SITP）組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）PITP：符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第三版診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）本研究所涉及自身免疫性疾病均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-6］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞14周歲。（2）外周血血小板計數(shù) ＜ 100× 109/L。（3）自身免疫性疾病病史或自身抗體陽性和/或原發(fā)性ITP。排除標(biāo)準(zhǔn)（有以下情況之一者即排除）：（1）因各種原因未能獲得完整病歷資料患者。（2）入我院完善相關(guān)檢查前已接受治療。（3）明確患急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、淋巴增殖性疾病等惡性血液病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本制備取髂后上棘作為進(jìn)針點進(jìn)行骨髓穿刺，以2%利多卡因局部麻至骨膜，抽取約0.2 mL骨髓液涂片6～8張送檢，取骨髓組織2 cm送病理檢查。

1.2.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓涂片行瑞氏?姬姆薩染色，共計數(shù)200個有核細(xì)胞，觀察骨髓增生級別、G/E、巨核細(xì)胞增生情況、各階段巨核細(xì)胞計數(shù)、巨核細(xì)胞成熟度。

1.2.3 骨髓病理檢查標(biāo)本常規(guī)甲醛固定，石蠟包埋切片、切割厚度2～3 μm進(jìn)行HE染色光鏡觀察，切片厚度5 μm行網(wǎng)硬蛋白纖維（Gomori）染色。觀察骨髓造血組織容量、Gomori染色情況。

1.2.4 自身抗體檢查自身抗體采用間接免疫熒光法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計量資料組間比較采用方差分析，計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床特征入組患者共110例，其中PITP組61例，男26例，女35例，中位年齡45（16～ 82）歲；PITP?ANA組30例，男4例，女26例，中位年齡42.5（17～ 73）歲；SITP組19例，男5例，女14例，中位年齡48（21～ 74）歲，其中干燥綜合征（SS）9例，混合結(jié)締組織?。∕TCD）5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）4例，抗磷脂抗體綜合征（APS）1例。

表1 各組患者入院時臨床特征Tab.1 The clinical feature of three groups

2.2 伴自身抗體陽性的原發(fā)ITP患者骨髓細(xì)胞學(xué)特點

2.2.1 骨髓增生特點110例患者中增生明顯活躍共20例（18.2%），增生活躍共84例（76.4%），增生低下共6例（5.4%），其中PITP組61例患者中增生明顯活躍11例（18.03%），增生活躍47例（77.05%），增生減低3例（4.92%）；PITP?ANA組30例患者中增生明顯活躍4例（13.33%），增生活躍25例（83.33%），增生減低1例（3.34%）；SITP組19例患者中增生明顯活躍5例（26.32%），增生活躍12例（63.16%），增生減低2例（10.52%），無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 各組患者骨髓增生級別比較Tab.2 Comparison of the the proliferation of bone marrow among three groups n（%）

PITP組61例患者骨髓粒細(xì)胞比例（60.53±13.02）%，有核紅細(xì)胞比例（23.94±11.91）%，G/E范圍3.91±4.65；PITP?ANA組30例患者骨髓中粒細(xì)胞比例（57.34±11.20）%，有核紅細(xì)胞比例（22.06±10.60）%，G/E范圍3.50±2.81；SITP組19例患者骨髓中粒細(xì)胞比例（59.54±14.82）%，有核紅細(xì)胞比例（23.04±14.43）%，G/E范圍 7.48±13.69；上述指標(biāo)3組間均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表3 3組患者骨髓粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞比較Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

表3 3組患者骨髓粒細(xì)胞及有核紅細(xì)胞比較Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

G（%）E（%）G/E PITP 60.53±13.02 23.94±11.91 3.91±4.65 PITP-ANA 57.34±11.20 22.06±10.60 3.50±2.81 SITP 59.54±14.82 23.04±14.43 7.48±13.69 P值0.546 0.782 0.099

2.2.2 巨核細(xì)胞計數(shù)及分類所有患者骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)中位數(shù)49（17.75～120.25），骨髓巨核細(xì)胞增多（＞35個）65例（59.09%），巨核細(xì)胞正常（7～35個）32例（29.09%），巨核細(xì)胞減少（＜7個）13例（11.82%）。PITP組骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)中位數(shù)50（25.5～114.5），骨髓巨核細(xì)胞增多40例（65.57%），巨核細(xì)胞正常18例（29.51%），巨核細(xì)胞減少3例（4.92%）；PITP?ANA組骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)中位數(shù)42（17.25～97.75），骨髓巨核細(xì)胞增多15例（50.00%），巨核細(xì)胞正常10例（33.33%），巨核細(xì)胞減少5例（16.67%）；SITP組骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)中位數(shù)47（6.00～170.00），骨髓巨核細(xì)胞增多10例（52.63%），巨核細(xì)胞正常4例（21.05%），巨核細(xì)胞減少5例（26.32%）PITP組、PITP?ANA和SITP組巨核細(xì)胞減少的程度呈逐漸加重之勢，其中SITP組巨核細(xì)胞減少患者比例顯著高于PITP組（P=0.025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 巨核細(xì)胞計數(shù)比較Tab.4 Comparison of the count of megakaryocyte among three groups n（%）

3組患者各階段巨核細(xì)胞計數(shù)結(jié)果比較見表5，PITP?ANA組幼稚巨核細(xì)胞數(shù)顯著高于SITP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他各組之間各階段巨核細(xì)胞數(shù)量均無統(tǒng)計學(xué)差異。

PITP組患者中骨髓增生級別減低3例，其中2例巨核細(xì)胞減少，PITP組患者骨髓增生級別低下者中易出現(xiàn)巨核細(xì)胞減少（P＜0.05），而PITP?ANA組及SITP組中骨髓增生低下患者全部出現(xiàn)巨核細(xì)胞減少，見表6。

2.3 骨髓病理檢查

2.3.1 造血組織容量PITP組、PITP?ANA組及SITP組造血組織容量分別為（51.00±15.17）%、（49.20±9.80）%及（54.0±23.09）%，三組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表7。

表5 各階段巨核細(xì)胞計數(shù)比較Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

表5 各階段巨核細(xì)胞計數(shù)比較Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

注：a：PITP-ANA組同SITP組比較原始及幼稚巨核計數(shù)之和有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.045）

原始+幼稚巨核顆粒巨核產(chǎn)板巨核裸核PITP 44.13±59.79 48.84±85.26 3.52±6.48 9.62±11.06 PITP-ANA 22.20±25.42 30.47±51.75 4.73±9.33 9.90±12.90 SITP 80.00±208.32 50.58±90.00 7.11±14.32 8.74±7.85 P值0.045a 0.501 0.337 0.933

表6 巨核細(xì)胞增生情況同骨髓增生級別比較Tab.6 Comparison between the proliferation of bone marrow and megakaryocyte

表7 各組造血組織容量比較Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

表7 各組造血組織容量比較Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

組別PITP組PITP-ANA組SITP組n P值15 5 12造血組織容量（%）49.20±9.80 51.00±15.17 54.0±23.09 0.726

2.3.2 Gomori染色情況110例患者中39例行骨髓Gomori染色檢查，+，++，+++，++++分別為28例（71.8%）、5例（12.8%）、5例（12.8%）、1例（2.6%），++以上共11例（28.2%），其中PITP組患者18例，+，++，+++分別為 15例（83.3%）、1例（5.6%）、2例（11.1%），Gomori染色為++及以上3例（16.7%），PITP?ANA組患者7例，+，++，+++和++++分別為3例（42.9%）、1例（14.3%）、2例（28.6%）、1例（14.2%），Gomori染色為++及以上4例（57.1%），SITP組患者14例，+，++，+++分別為10例（71.4%）、3例（21.4%）、1例（7.2%），Gomori染色為++及以上 4例（28.6%）。PITP組、PITP?ANA和SITP組纖維化程度呈逐漸增加的趨勢，其中SITP組顯著高于PITP?ANA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表8）。

表8 各組Gomori染色情況Tab.8 Comparison of the condition of Gomori

3 討論

在骨髓細(xì)胞學(xué)方面，繼發(fā)于全身性自身免疫性疾病的ITP患者的骨髓增生活躍或增生低下的均有報道，且以增生活躍多見，有些報道也觀察到患者骨髓細(xì)胞形態(tài)改變，如粒系可見中毒顆粒及空泡、核漿發(fā)育不平衡等，紅系可見嗜堿點彩、巨幼樣變等，巨核細(xì)胞成熟障礙［7］，在本研究所選取的19例全身性自身免疫性疾病患者骨髓細(xì)胞形態(tài)亦可見到上述表現(xiàn)，提示骨髓可能是受累的靶器官之一。而這些繼發(fā)免疫性血小板減少癥患者經(jīng)皮質(zhì)激素治療后，外周血及骨髓象均有不同程度的改善，因此，目前較一致的結(jié)論為自身免疫病繼發(fā)血液系統(tǒng)損害患者其外周血減少程度及骨髓表現(xiàn)多樣。本研究的骨髓形態(tài)學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)，PITP、PITP?ANA組和SITP患者的骨髓增生程度無顯著差異，均以增生活躍及增生明顯活躍為主，而骨髓增生級別低下在PITP組、PITP?ANA組和SITP組患者中的比例分別為4.92%、3.34%、10.52%。值得注意的是，在PITP?ANA組和SITP組中所有增生低下的患者均存在巨核細(xì)胞減少，提示在這兩組患者的巨核細(xì)胞增殖分化存在障礙。巨核細(xì)胞數(shù)量方面，巨核細(xì)胞減少在PITP組、PITP?ANA組和SITP組比例分別為4.92%、16.67%及26.32%，呈現(xiàn)逐步遞增趨勢，SITP組骨髓巨核細(xì)胞減少較PITP組更為突出，且PITP?ANA組患者中有相當(dāng)一部分表現(xiàn)為巨核細(xì)胞減少。巨核細(xì)胞分類方面，3組患者均有不同程度的巨核細(xì)胞成熟障礙，偏幼稚階段巨核細(xì)胞數(shù)以PITP?ANA組患者為最低，幼稚巨核細(xì)胞數(shù)以SITP組最多，同羅雄燕、吳鳳霞［8-9］等報道相符。

相較于自身免疫性疾病繼發(fā)免疫性血小板減少癥的骨髓細(xì)胞學(xué)分析，骨髓病理學(xué)報道相對較少，且以SLE相關(guān)報道為主，SLE患者的骨髓活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)凋亡小體的存在，這些凋亡小體并不存在于正常人骨髓中且消失較快，淋巴結(jié)中也可以發(fā)現(xiàn)此類凋亡小體，骨髓中的凋亡小體破壞可參與免疫反應(yīng)，但疾病活動性同凋亡小體的出現(xiàn)沒有明顯相關(guān)性［10］。骨髓亦可以呈現(xiàn)纖維化、壞死、基質(zhì)水腫以及原始細(xì)胞異常分布等表現(xiàn)，正常骨髓結(jié)構(gòu)受到破壞［11?12］。本研究的骨髓活檢病理學(xué)分析中發(fā)現(xiàn)，PITP?ANA組、PITP和SITP患者的造血組織容量無明顯差異，但是代表纖維化程度的Gomori染色++以上患者在3組中分別占57.1%、16.7%和28.6%，以PITP?ANA組患者更為突出，且回顧病歷資料發(fā)現(xiàn)PITP?ANA組患者中有1例Go?mori染色為強陽性，提示我們需要警惕此類患者合并骨髓纖維化的傾向。

總之，PITP?ANA組患者是PITP中的一個特殊的群體，該回顧性分析結(jié)果顯示PITP?ANA組患者在骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)與骨髓病理學(xué)方面有與SITP相似的特征，均易表現(xiàn)為巨核細(xì)胞計數(shù)減少和骨髓纖維化傾向，提示PITP?ANA患者需監(jiān)測骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理，關(guān)注其向全身性自身免疫性疾病發(fā)展的傾向。

［1］中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）［J］.中華血液學(xué)雜志，2016，37（2）：89?93.

［2］張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2007，172?173.

［3］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.干燥綜合征診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（11）：766?768.

［4］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.混合性結(jié)締組織病診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（1）：42?45.

［5］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（5）：342?346.

［6］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265?270.

［7］張學(xué)增，張育，孫凌云，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害與疾病預(yù)后分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（2）：101?104.

［8］羅雄燕，武麗君，陳龍，等.間接免疫熒光檢測系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清抗巨核細(xì)胞抗體［J］.中國實驗血液學(xué)雜志，2011，19（3）：734?737.

［9］羅雄燕，武麗君，吳鳳霞，等.巨核細(xì)胞增殖與分化障礙在系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)血小板減少中的作用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014（2）：150?153.

［10］HEPBURN A L，LAMPERT I A，BOYLE J J，et al.In vivo evi?dence for apoptosis in the bone marrow in systemic lupus erythe?matosus［J］.Ann Rheum Dis，2007，66（8）：1106?1109.

［11］VOULGARELIS M，GIANNOULI S，TASIDOU A，et al.Bone marrow histological findings in systemic lupus erythematosus withhematologic abnormalities：a clinico?pathological study［J］.Am J Hematol，2006，81（80）：590?597.

［12］WANITPONGPUN C， TEAWTRAKUL N， MAHAKKA?NUKRAUH A，et al.Bone marrow abnormalities in systemic lu?pus erythematosus with peripheral cytopenia［J］.Clin Exp Rheumatol，2012，30（6）：825?829.