吳德堯, 周 健, 瞿 平, 潘慧星

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224005)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一[1]。腎盂輸尿管連接部(UPJ)是輸尿管結(jié)石嵌頓的高發(fā)部位，結(jié)石長時間梗阻可造成腎積水及腎功能損害等并發(fā)癥[2]。確診UPJ結(jié)石的患者，直徑小于5 mm的小結(jié)石?？梢宰孕信懦鯷3]。對于直徑在1 cm以下的結(jié)石，可通過體外沖擊波碎石將結(jié)石排出體外。對于1 cm以上的結(jié)石，采用鈥激光對結(jié)石進行連續(xù)沖擊，粉碎結(jié)石利于結(jié)石排出[4]。單純輸尿管硬鏡碎石容易造成結(jié)石移位，導(dǎo)致結(jié)石殘留。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為一種較為有效的治療UPJ結(jié)石的方法，具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、住院時間短等優(yōu)點[5]。本研究觀察輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療UPJ結(jié)石的臨床療效及術(shù)后炎癥情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年6月—2015年12月收治的UPJ結(jié)石患者43例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為輸尿管鏡組及經(jīng)皮腎鏡組。經(jīng)皮腎鏡組24例，其中男15例，女9例，年齡為27～72歲，平均為(39.1±4.5)歲; 輸尿管鏡組19例，男12例，女7例，年齡為32～74歲，平均為(41.9±4.3)歲。2組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)臨床癥狀，體格檢查及泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT及其他影像學(xué)檢查已經(jīng)確診為UPJ結(jié)石的患者; 結(jié)石直徑在1.5 cm以上者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期婦女或哺乳期婦女; ② 糖尿病及嚴(yán)重高血壓患者; ③ 有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者; ④ 嚴(yán)重的肝臟及腎臟功能不全患者; ⑤ 近期免疫抑制劑服用史; ⑥ 出血性疾病患者; ⑦ 身體存在畸形，無法保持術(shù)中體位的患者。

1.2 治療方法

2組患者常規(guī)行術(shù)前檢查，禁食、補液等治療，在手術(shù)前行CT檢查確定結(jié)石的數(shù)量、大小及位置等，注意避免遺漏。在插管全身麻醉下，由同一治療小組進行手術(shù)治療。

輸尿管鏡組: 行經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。患者麻醉后，取截石位體位，用F8/9.8輸尿管硬鏡在直視下經(jīng)尿道進入膀胱，找到輸尿管開口，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管鏡操作孔插入輸尿管開口。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使輸尿管鏡進入輸尿管，同時利用灌注液使輸尿管擴張，將輸尿管鏡推進至結(jié)石處。鈥激光光釬(200 μm)接觸結(jié)石，以13 Hz頻率, 1.0 J能量，連續(xù)沖擊結(jié)石，進行粉碎，至3 mm左右。手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管。

經(jīng)皮腎鏡組: 行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。對患者行全身麻醉后，取截石位，經(jīng)輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管，并留置導(dǎo)管。隨后協(xié)助患者轉(zhuǎn)換為俯臥位，腎區(qū)腹部下墊高使得腰背在同一平面，通過預(yù)留置的輸尿管導(dǎo)尿注入生理鹽水，建立人工“腎積水”，在B超引導(dǎo)下選擇最佳的穿刺部位，采用腎穿刺針建立皮腎通道，當(dāng)插入能夠?qū)С瞿蛞汉?，說明穿刺成功。經(jīng)過針鞘將導(dǎo)絲引入，尖刀切開皮膚及筋膜層，沿導(dǎo)絲利用筋膜擴張器從F8開始擴張穿刺道，逐號擴張至F16，而后把擴張管抽出，保留工作鞘，將輸尿管鏡沿著導(dǎo)絲推進至UPJ結(jié)石處。沿工作鞘放入鈥激光光纖，找到結(jié)石后，不斷沖擊結(jié)石，至3 mm左右大小，通過灌注泵的水壓沖洗出小的結(jié)石，大結(jié)石采用結(jié)石鉗取出。手術(shù)結(jié)束后，留置雙J管及導(dǎo)尿管。比較2組的臨床療效及術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率。

1.3 療效評價

① 術(shù)中成功探及結(jié)石，并使用碎石工具擊打結(jié)石，視為碎石成功，并計算碎石成功率。同時記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間及血尿持續(xù)時間。② 手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后4周行KUB或B超檢查，結(jié)果顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑小于4 mm[6], 視為清石成功，并以此計算即刻和遠(yuǎn)期清石率。③ 手術(shù)結(jié)束時，對術(shù)中灌注液進行收集取樣，采用堿羥高鐵血紅素(AHD-575)法來計算出血量。④ 檢測所有患者手術(shù)日早6點及術(shù)后第1天早6點對體溫、心率、呼吸頻率、血氣及血清白細(xì)胞(WBC)水平進行檢測，判斷炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率。炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn): 包括以下2項或>2項即可診斷: ① 體溫>38 ℃或者<36 ℃; ③ 呼吸頻率>20次/min或血氣分析提示二氧化碳分壓<4.27 kPa; ② 心率>90次/min; ④ 外周血白細(xì)胞 >12×109個/L或<4×109個/L, 或者血常規(guī)檢查提示未成熟粒細(xì)胞>10%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。經(jīng)皮腎鏡組遠(yuǎn)期清石率為95.8%, 顯著高于輸尿管組73.7%(P<0.05)。與輸尿管鏡組比，經(jīng)皮腎鏡組患者碎石成功率較高、手術(shù)時間較長、導(dǎo)尿管留置時間較長、住院時間較長、即刻清石率較高、術(shù)中出血量較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。輸尿管鏡組中出現(xiàn)4例碎石失敗病例，是由于輸尿管開口狹窄及輸尿管管腔狹窄，導(dǎo)致輸尿管鏡進鏡失敗。見表2。與輸尿管鏡組相比，經(jīng)皮腎鏡組患者術(shù)后血尿持續(xù)時間較長，術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者手術(shù)情況對比

與輸尿管鏡組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)及炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況

與輸尿管鏡組比較, *P<0.05; 與術(shù)前結(jié)石<15 mm比較, #P<0.05。

3 討 論

對輸尿管結(jié)石患者的治療，多采用體外沖擊波碎石術(shù)進行沖擊碎石治療。鈥激光為一種新型激光，波長2.1 μm, 由脈沖固體激光裝置所產(chǎn)生，行碎石治療時，對周圍損傷小，具有極高的安全性[7]。在聯(lián)合輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石時，不僅效率提高且減少了對周圍組織的損傷。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種安全性較高的手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，對多數(shù)輸尿管結(jié)石患者治療效果好[8]。輸尿管鏡鈥激光碎石因利用人體自然的腔道進行操作，具有組織損傷小、出血少、手術(shù)時間及住院時間少的優(yōu)點[9]。本研究中作者發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡組患者采用鈥激光碎術(shù)石術(shù)，同樣具有較高的碎石成功率和遠(yuǎn)期清石率，提示輸尿管鏡鈥激光治療上段結(jié)石具有較好的臨床效果。

輸尿管上段結(jié)石，尤其是UPJ結(jié)石，在輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石會上移至腎盂，使得輸尿管鏡碎石較為困難[10], 因此，開始碎石時宜采用頭高腳低位防止結(jié)石上移。當(dāng)結(jié)石上移至腎盂時，聯(lián)合使用輸尿管軟鏡，可以顯著提高碎石成功率及清石率，這時可將體位改成頭低腳高位，使結(jié)石進入腎上盞或腎中盞，便于輸尿管軟鏡進一步碎石[11]。但這會增加手術(shù)費用，增加術(shù)后菌血癥和炎癥反應(yīng)綜合征風(fēng)險。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，通過建立皮腎通道，直視下采用鈥激光對結(jié)石進行沖擊治療[13]。對于輸尿管上段結(jié)石或是輸尿管扭曲較嚴(yán)重的患者，采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，具有較好的治療效果[14]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可以有效減少碎石反流入腎盂內(nèi)，對于較大的結(jié)石，碎石成功率較高。然而經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)仍具有一些缺點，包括較長的手術(shù)時間與住院時間，還有較多的術(shù)中出血量等[15]。本研究顯示，經(jīng)過治療，經(jīng)皮腎鏡組遠(yuǎn)期清石率95.8%, 顯著高于輸尿管鏡組73.7%(P<0.05); 跟輸尿管鏡組相比，經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時間較長、留置導(dǎo)尿管時間較長、住院時間較長，術(shù)中出血較多以及碎石成功率較高、即刻清石率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與輸尿管鏡相比，經(jīng)皮腎鏡組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生率較低，術(shù)后血尿持續(xù)時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)

意義(P<0.05)。這些結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)在治療UPJ結(jié)石患者時，需要較長的手術(shù)時間，并且術(shù)中出血量較多，術(shù)后需較長的住院時間，但同時因碎石成功率高，排出徹底，縮短術(shù)后血尿持續(xù)時間，減少炎癥反應(yīng)發(fā)生率，利于患者術(shù)后康復(fù)。

通過上述多方面比較可以發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡均為治療UPJ結(jié)石有效且安全的手術(shù)方法。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療UPJ結(jié)石時，碎石率及清石率較高，且對于降低患者的炎癥反應(yīng)方面的療效較好。輸尿管鏡下鈥激光碎石治療UPJ結(jié)石時，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)后血尿持續(xù)時間及導(dǎo)尿管留置時間短的優(yōu)點。臨床應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，采取不同的手術(shù)方式。

[1] 王東才, 李慧園, 郁馨維, 等. 李琦教授辨體論治泌尿系結(jié)石的臨床體會[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2016, 17(9): 759-760.

[2] 朱安義, 程城, 史子敏, 等. 輸尿管結(jié)石疼痛癥狀與上尿路梗阻程度的相關(guān)性分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 35: 19-21.

[3] 李文峰, 潘惟昕, 厲建, 等. 腎絞痛后輸尿管結(jié)石自行排出的預(yù)測性研究[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2011, 11: 806-807, 811.

[4] 李新德, 許力為, 丁國慶, 等. 腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石影響因素研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2005, 01: 21-23.

[5] 安宇, 黃建林, 廖勇, 等. 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療女性鹿角形腎結(jié)石[J]. 山東醫(yī)藥, 2016, 56(3): 68-70.

[6] Goktas C, Horuz R, Akca O, et al. Fragmentation without extraction in ureteral stones: outcomes of 238 cases[J]. Urol Res, 2012, 40(4): 383-387.

[7] 黃華松. 恥骨上小切口膀胱切開取石與經(jīng)尿道鈥激光碎石取石治療大膀胱結(jié)石的療效比較[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2016, 36(4): 554-557.

[8] 王仁順, 謝衡生, 莫克儉, 等. 輸尿管結(jié)石治療進展與現(xiàn)狀[J]. 中華泌尿外科雜志, 2001, 10: 59-61.

[9] 周高峰, 劉繼紅, 章傳華, 等. 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法比較[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2008, 02: 88-90.

[10] Jiang H, Wu Z, Ding Q, et al. Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium: YAG laser lithotripsy[J]. J Endourol, 2007, 21(2): 151-154.

[11] 楊關(guān)天, 楊正平, 楊建軍. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2016, 21: 2402-2404.

[12] 陳修德, 尉春曉, 于江, 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石(附32例報告)[J]. 泌尿外科雜志: 電子版, 2012, 04: 18-20, 23.

[13] 施長榮, 王麗波, 白樹華, 等. 微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2016, 22(32): 72-73.

[14] 王磊, 徐學(xué)軍, 尹海軍, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 01: 72-75.

[15] 周盛濤. 微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2016, 10(15): 68-70.