★馬玉玲 蔣力生* 葉明花 曹征 常久（.江西中醫(yī)藥大學健康養(yǎng)生研究所 南昌330004；.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所 北京 00700）

“四物湯”自古就被認為是婦科第一方，最早載于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，是唐·藺道人治療傷重腸內有瘀血的方劑。四物湯創(chuàng)立至今，由其衍生的方劑數目龐大，在內、外、婦、兒和五官等科都有應用，是中醫(yī)史上一首經典方劑。筆者為探尋“四物湯”的歷史源流，明其功用主治之發(fā)展衍化，以中國方劑數據庫為檢索基礎，檢到537條相關方劑信息，涉及151本書，并結合參考相關文獻，據此梳理了“四物湯”的形成和演變過程及臨床應用情況，具體如下。

1 四物湯的歷史源流

四物湯之名，最早可追溯到唐朝。唐朝命名含“四物”的方劑共10首，其中，包括藺氏四物湯在內的名為“四物湯”的方劑有3首。據考證，藺氏四物湯在源流和應用上與其他9首方劑不存在關聯。藺氏四物湯由漢代醫(yī)家張仲景的“膠艾湯”化裁而成。膠艾湯由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥和干地黃組成，可補血止血，調經安胎，治療婦人沖任虛損導致的妊娠或小產后出血不止及胞阻腹痛。唐·藺道人去“膠艾湯”中的阿膠、艾葉和甘草并對剩余藥物的用量加以修改，創(chuàng)立了可治療重傷導致的腹內瘀血的方劑，即四物湯［1］?！独韨m(xù)斷方》中有三處論述了“四物湯”治療腸內瘀血，第一處在“醫(yī)治整理補接次第口訣”篇：“凡跌損，腸肚中淤血，且服散血藥，如四物湯之類。凡損，大小便不通，未可便服損藥。蓋損藥用酒必熱，且服四物湯……待大小便通后，卻服損藥”；第二、三處皆在“理傷續(xù)斷方”篇中［2］。據此可知，藺氏四物湯活血散瘀和緩，可療重傷導致的腸肚瘀血或用于損傷腸肚瘀血導致大小便不通的前期治療。藺氏認為“凡損藥，便生血氣，以接骨耳”，但“損藥用酒必熱”，傷重正氣不足、瘀血嚴重，“損藥”治療會加重瘀血癥狀且損傷陰血，先用四物湯可緩散瘀血通二便，并為應用“損藥”創(chuàng)造條件。由此可見，中醫(yī)史上著名的“四物湯”，臨床應用始于傷科病癥。

宋代“四物湯”已被眾多醫(yī)家熟知、認可并應用，文獻記載的命名含“四物”的新方共有47首，分布在14部方書中，其中有39首方劑與藺氏四物湯相關。宋代《太平惠民和劑局方》是現存古籍中最早記載“四物湯”治療婦科疾病的方書，之后的醫(yī)家通過改變四物湯的配伍創(chuàng)造新方并廣泛應用于婦科。在39首方劑中就有35首治療婦產科疾病，載于10部書中，其中有6本婦科專著，4部綜合性方書，具體書籍及其含的方劑數量見表1。此外，還有2首治療內科疾患載于2部方書中，2首治療外科者載在《朱氏集驗方》中，具體內容見表2。此時，醫(yī)家除了用四物湯治療因氣血不調導致的婦科疾患，還治療因氣血不調導致的內科、外科疾患。雖然四物湯應用從婦科拓展到內科和外科，但多為因虛導致的病癥。

表1 書名及用于婦科疾患的四物湯數量

表2 書名和治療內、外科疾患四物湯及數量

金元時期，由四物湯演化的新方有25首，記載在10部醫(yī)籍中，其各科使用數量及載方書數見表3。四物湯在唐宋時期的發(fā)展成果得以繼承，繼續(xù)用于婦科、內科、外科疾患，并開始用于兒科疾患。而且，醫(yī)家開始用四物湯治療實證，突破四物湯治療虛證疾病的局限，開拓了四物湯的應用領域。

明清時期，命名含“四物”的新方約有416首，記載在97部方書中，其中有6首方劑不屬于四物湯的傳承。四物湯的發(fā)展到達了繁榮的階段，可以治療內外婦兒五官等科的疾病，其各科使用的數量及載方書的數量見表4。四物湯繼續(xù)廣泛運用于內科、婦科，并在外科得到了可觀的發(fā)展，除了繼續(xù)治療瘡瘍外，還用治皮膚、乳房、肛腸等方面的疾患；在兒科方面取得了進一步的發(fā)展，除了治療普通兒科疾患外，在治療兒科傳染病上取得了空前的發(fā)展，有7部兒科專著用四物湯治痘疹；在骨傷科（表中骨指骨傷科）的應用得以傳承，并拓展了四物湯治療骨傷科疾病的范圍；開始用于五官科（表中官指五官科），明朝四物湯開始治療眼科疾患，清代四物湯開始應用于喉科；其應用范圍幾乎涵蓋了各科疾病，而且在虛證、虛實夾雜證和實證型上都有應用，體現了其適用證型的完整性。

表3 四物湯各科使用數量和載方書數

表4 四物湯各科使用數量和載方書數

2 四物湯的臨床應用

2.1 應用于婦科 宋朝《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》對四物湯治療婦科疾病有較早概述：“調益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。治沖任虛損，月水不調，臍腹酸痛，崩中漏下，血瘕塊硬，發(fā)歇疼痛；妊娠宿冷，將理失宜，胎動不安，血下不止；及產后乘虛，風寒內搏，惡露不下，結生癥瘕，少腹堅痛，時作寒熱?！薄八奈餃笨裳a益氣血，治療因氣血虧損導致的崩漏、月經失調、癥瘕、腹痛等婦科病癥［6］。在此基礎上，醫(yī)家開始嘗試改變四物湯的配伍以擴展其在婦科的應用范圍?！蛾愃剽謰D科補解·卷一》訴加減四物湯為：“四物去芍藥之酸寒加益母草之甘平以補血虛，佐以木香、香附以行氣開郁，紅花、丹皮以行血祛瘀，秦艽益肝膽，祛風，兼補厥陰血分不足也”，治療血滯所致婦人經水斷續(xù)，經行腹痛的癥狀［7］?！额愖C活人書·卷十九》用加減四物湯治療“妊婦產前腹痛，及治月事或多或少，或前或后，胎氣不安，產后血塊不散，或亡血過多，或惡露不下”，臨床應用可據具體癥狀在原方的基礎上加減，如“血崩，加地黃、蒲黃各一兩”以涼血止血［8］。由上可見，四物湯在婦科的應用范圍可擴展到虛實夾雜或實證，不再局限于氣血虧虛病證。而且，四物湯已發(fā)展為一個成熟方劑，成為基本用方單位在臨床使用。《陳素庵婦科補解·卷五》中四物加遠志石斛湯由四物配伍遠志、山藥、麥冬、石斛、續(xù)斷、陳皮、香附、山楂、姜、棗等藥物而成，治療產后失血多、勞動太早及體虛發(fā)熱［7］191-192。四物湯是治療婦科疾病的成方，臨床應用時要靈活