， ，，

肺癌是威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一[1]，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：近年來(lái)，全球肺癌發(fā)病率及死亡率居高不下，由于長(zhǎng)期大量吸煙，有地區(qū)肺癌發(fā)生呈年輕化趨勢(shì)[2]。放射性治療及化學(xué)治療是治療晚期肺癌的主要方式，但其嚴(yán)重的不良反應(yīng)往往會(huì)引起病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響治療效果及病人生存質(zhì)量[3]。延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、實(shí)地造訪等形式維護(hù)病人院后健康的一種新型護(hù)理模式，它通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保病人從住院期間的不同科室到回歸家庭的過(guò)程中均能得到良好的協(xié)作性與連續(xù)性護(hù)理，其內(nèi)容包括住院期間由住院護(hù)士制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診以及病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和健康指導(dǎo)[4]。近年來(lái)，延續(xù)性護(hù)理模式在臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用[5-8]，但應(yīng)用效果未得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用Meta分析方法對(duì)延續(xù)性護(hù)理在肺癌病人中的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為進(jìn)一步開(kāi)展肺癌病人的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)延續(xù)性護(hù)理對(duì)肺癌病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，基礎(chǔ)治療措施、常規(guī)護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間不限,無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2 研究對(duì)象

所有研究對(duì)象經(jīng)病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診為肺癌[2]。

1.1.3 干預(yù)措施

在接受常規(guī)治療如手術(shù)、化療等的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組采用延續(xù)性護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

以病人生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量、焦慮、抑郁、遵醫(yī)用藥率、合理生活方式率、并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。①生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況均采用肺癌患者生存質(zhì)量調(diào)查測(cè)定量表(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，F(xiàn)ACT-L)子量表進(jìn)行評(píng)估。FACT-L量表共包括5個(gè)維度、36個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，表明病人生存質(zhì)量越好[9]。②生存質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)估，量表由歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)，已進(jìn)行中文版修訂，且具有較好的信度、效度及反應(yīng)度[5]，量表共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛及惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況和6個(gè)單一條目(氣促、食欲喪失、失眠、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難)?？傮w健康狀況的回答選項(xiàng)分為7個(gè)等級(jí)，1級(jí)代表極差，7級(jí)代表極好，分別計(jì)為1分～7分；其他條目的回答選項(xiàng)采用4級(jí)分類法計(jì)為1分～4分。功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高，表明功能狀況和生存質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域和各單一條目得分越高，表明癥狀或問(wèn)題越多，生命質(zhì)量越差[9]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①兩組間均衡性差、無(wú)可比性、自身對(duì)照、歷史對(duì)照研究；②綜述、質(zhì)性研究、動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)、藥理性研究；③研究對(duì)象除肺癌基礎(chǔ)性疾病外伴有惡性腫瘤、明顯精神病史及其他器質(zhì)性病變；④不能提供有效結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、統(tǒng)計(jì)方法有誤的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理模式、連續(xù)護(hù)理、連續(xù)性護(hù)理、護(hù)理干預(yù)、肺癌、干預(yù)效果為檢索詞檢索維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)；以continuous nursing intervention、continuous nursing、transitional care、continuing care、lung cancer、lung carcinoma為檢索詞檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2017年1月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立瀏覽標(biāo)題、摘要，選取符合本研究主題的文獻(xiàn),意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí)討論或征求第3方意見(jiàn)解決。采用統(tǒng)一表格提取納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)，包括：作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、年齡、分組方法、肺癌類別、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用改良后的JADAD量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。最高分為7分，最低分為0分。1分～3分為低質(zhì)量，4分～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3.1統(tǒng)計(jì)軟件將資料進(jìn)行定量綜合。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)表示；計(jì)量資料單位一致時(shí)采用加權(quán)均方差(mean difference，MD)表示，單位不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)表示。區(qū)間估計(jì)用95%置信區(qū)間(CI)表示。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P>0.1，I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P≤0.1，I2>50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。整合結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用漏斗圖粗檢發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)201篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得107篇，閱讀主題和摘要后，納入文獻(xiàn)57篇。仔細(xì)依照納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)最終納入RCT文獻(xiàn)13篇[5-8,10-18],共1 161例病人被納入Meta分析，其中試驗(yàn)組583例，對(duì)照組578例，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

較高質(zhì)量文獻(xiàn)5篇，較低質(zhì)量文獻(xiàn)8篇，見(jiàn)表2。文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)圖2。

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚檢驗(yàn)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生理狀況

8項(xiàng)研究[7-8，10,12,14-15,17-18]報(bào)道了生理狀況得分,研究間異質(zhì)性較大(χ2=126.81,I2=94%,P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人生理狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.98,95%CI(1.20,2.76),P<0.000 01]，但由于研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)謹(jǐn)慎看待結(jié)果，見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖3 生理狀況得分的Meta分析

2.3.2 社會(huì)/家庭狀況

6項(xiàng)研究[8，10,12,14,17-18]報(bào)道了社會(huì)/家庭狀況得分,研究間存在異質(zhì)性(χ2=11.16,P=0.05，I2=55%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人社會(huì)/家庭狀況得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.04,95%CI(0.76,1.32),P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 社會(huì)/家庭狀況得分的Meta分析

2.3.3 情感狀況

6項(xiàng)研究[8,10,12,14,17-18]報(bào)道了情感狀況得分，研究間異質(zhì)性較大(χ2=63.87,P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人情感狀況得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.36,95%CI(0.67,2.05),P<0.000 1]，見(jiàn)圖5。

圖5 情感狀況得分的Meta分析

2.3.4 生存質(zhì)量

5項(xiàng)研究[8,10,16-18]報(bào)道了生存質(zhì)量得分，研究間存在異質(zhì)性(χ2=9.96,P=0.04,I2=60%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人生存質(zhì)量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.85,95%CI(7.82,15.87),P<0.000 01]，見(jiàn)圖6。

圖6 生存質(zhì)量得分的Meta分析

2.3.5 焦慮

3項(xiàng)研究[5,11,16]報(bào)道了焦慮自評(píng)量表得分，研究間異質(zhì)性(χ2=1.14,P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.91，95%CI(-6.77,-5.05),P<0.000 01]，見(jiàn)圖7。

圖7 焦慮自評(píng)量表得分的Meta分析

2.3.6 抑郁

3項(xiàng)研究[5,11,16]報(bào)道了抑郁自評(píng)量表得分，研究間存在異質(zhì)性(χ2=6.18,P=0.05,I2=68%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人抑郁狀況輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.50，95%CI(-7.23,-3.78),P<0.000 01]，見(jiàn)圖8。

圖8 抑郁自評(píng)量表得分的Meta分析

2.3.7 遵醫(yī)用藥率

4項(xiàng)研究[5-6,13,17]報(bào)道了遵醫(yī)用藥率，研究間異質(zhì)性(χ2=1.38,P=0.71，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI(1.07,1.30),P=0.001]，見(jiàn)圖9。

圖9 遵醫(yī)用藥率的Meta分析

2.3.8 合理生活方式率

3項(xiàng)研究[5-6,13]報(bào)道了合理生活方式率，研究間存在異質(zhì)性(χ2=4.89,P=0.09，I2=59%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組病人合理生活方式率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20,95%CI(0.93,1.56),P=0.15]，見(jiàn)圖10。

圖10 合理生活方式率的Meta分析

2.3.9 并發(fā)癥發(fā)生率

3項(xiàng)研究[6,12,17]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，研究間存在同質(zhì)性(χ2=2.28,P=0.32，I2=12%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.50，95%CI(0.37,0.67),P<0.000 01]，見(jiàn)圖11。

圖11 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

3 討論

延續(xù)性護(hù)理作為一種為提早出院的易感病人提供的家庭隨訪服務(wù)，能夠提高癌癥病人自我管理水平[13]，改善疾病預(yù)后，已在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推廣應(yīng)用[17]。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理研究處于初級(jí)階段，延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容具有自身特點(diǎn)，既包含了國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式內(nèi)容，如組建干預(yù)與質(zhì)控小組、制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃、電話隨訪、家庭實(shí)地探訪、門(mén)診復(fù)查、24 h輪班制服務(wù)、定期開(kāi)展肺癌專題講座等，又增加了本土創(chuàng)新，如微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用[13]，提高了我國(guó)各類疾病病人的出院后護(hù)理效果，促進(jìn)了病人康復(fù)。本研究對(duì)肺癌病人的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明:延續(xù)性護(hù)理有利于改善病人生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫(yī)用藥率，降低肺癌病人并發(fā)癥發(fā)生率。生存質(zhì)量是國(guó)際腫瘤學(xué)界公認(rèn)的腫瘤臨床治療的最終目標(biāo)之一[11]，有研究指出：肺癌病人治療后的生活質(zhì)量是病人能否長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)因子[19],因此提高生活質(zhì)量是肺癌病人臨床護(hù)理工作的重要目的[20]。延續(xù)性護(hù)理可以通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、短信等渠道與廣大肺癌病人進(jìn)行溝通，為病人及時(shí)提供合理化的護(hù)理指導(dǎo)，從而提高肺癌病人出院后的生活質(zhì)量和軀體功能狀態(tài)。此外，肺癌病人受機(jī)體狀況、社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)壓力等方面的影響，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，從而影響對(duì)治療的耐受力，阻礙病人治療后的順利恢復(fù)。而延續(xù)性護(hù)理則可以通過(guò)護(hù)患之間的有效交流,使廣大肺癌病人在接受治療后最大程度上敞開(kāi)心扉,幫助病人有效緩解壓力，緩解病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善病人心理狀況。

4 研究的局限性

①本研究納入的13篇文獻(xiàn)中,只有5篇文獻(xiàn)明確描述了分組方法,其余8篇雖提出“隨機(jī)”,但具體抽樣方法未報(bào)道。所有文獻(xiàn)均未報(bào)道退出、失訪情況以及基線資料的可比性。文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高。②文獻(xiàn)報(bào)道中陰性結(jié)果較少,存在一定的發(fā)表偏倚。③延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時(shí)間不等，各研究使用的量表不統(tǒng)一，評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠精準(zhǔn)和全面，缺乏肺功能、康復(fù)鍛煉等重要觀察指標(biāo)。④國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)多因不能轉(zhuǎn)化而被排除[21-26]，且多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)合并后異質(zhì)性較大，導(dǎo)致本研究有效性與可靠性受限。

5 小結(jié)

本研究提示，延續(xù)性護(hù)理能改善病人生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫(yī)用藥率，降低肺癌病人并發(fā)癥發(fā)生率。未來(lái)仍需開(kāi)展大樣本、多中心的臨床RCT研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證肺癌病人延續(xù)性護(hù)理模式干預(yù)效果。

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