洪 燕，阮桂英

( 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州婦女兒童醫(yī)院兒內(nèi)科 臺(tái)州市婦幼保健院，浙江 臺(tái)州 318000)

重癥肺部感染是兒童常見的呼吸道重癥之一，可由細(xì)菌、支原體及病毒等感染而致病。學(xué)齡前兒童由于免疫力低下，容易交叉感染等多種易感因素，易發(fā)生感染性疾病。其起病快，病情重，且常伴多種并發(fā)癥，絕大多數(shù)重癥肺部感染兒童死于該病引起的并發(fā)癥[1]。對(duì)于重癥肺部感染患兒，由于機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)血糖水平會(huì)受到顯著影響。這一反應(yīng)在過去常被視為適應(yīng)性反應(yīng)，并未予以特別重視與處理。但近年來(lái)，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性血糖水平的改變與多種疾病的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸均有著密切聯(lián)系。血糖水平過高或過低均會(huì)對(duì)危重患者造成嚴(yán)重影響。因此，如何有效穩(wěn)定危重患者的血糖水平，繼而降低感染及器官功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一直是臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

益生菌是指對(duì)人及動(dòng)植物機(jī)體有益的菌，是當(dāng)今生物技術(shù)研究的熱門話題，近30年以來(lái)，人們對(duì)于益生菌的特性、分類、分布與營(yíng)養(yǎng)意義等的研究取得了很大的進(jìn)展，其在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，抑制及降低腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及供給營(yíng)養(yǎng)、抵抗衰老、治療肝性腦病、輔助治療小兒胃炎等方面的作用已有多方報(bào)道[2-4]。有研究表明，其可作用于腸道，通過調(diào)節(jié)H2S的表達(dá)及D-乳酸水平，進(jìn)而調(diào)控危重患者的胰島素水平，增強(qiáng)其腸道屏障功能[5]。

本研究以重癥肺部感染兒童為研究對(duì)象，觀察益生菌治療后，患者血糖、胰島素及血漿D-乳酸水平的變化情況，研究益生菌對(duì)重癥肺部感染兒童血糖的影響情況，評(píng)價(jià)其在該病治療中的意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年5月期間就診于臺(tái)州市婦幼保健院的60例重癥肺部感染兒童，其中男32例，女28例，年齡1～5歲。使用隨機(jī)數(shù)字法將60例患兒分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒出現(xiàn)肺炎的癥狀和體征，同時(shí)胸部X線片呈現(xiàn)陽(yáng)性，并且伴有氣急和三凹征，在不吸氧的狀態(tài)下，血氧飽和度小于92%，或存在Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭，臨床證實(shí)或懷疑是由感染引起。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他非感染因素引起的肺炎，如吸入、中毒、溺水和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等；患有先天性心臟病或其他先天性畸形疾病或遺傳代謝性疾病，或患有免疫缺陷性疾??；患兒有糖尿病史，糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%；患兒有使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)、禁食、應(yīng)用激素和胰島素等情況。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)規(guī)定，并且所有治療均獲得患兒家長(zhǎng)同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用益生菌口服或鼻飼。常規(guī)治療包括抗感染治療和對(duì)癥處理，抗生素均使用三代頭孢類藥物，劑量為100～150mg/d，每日2～3次。實(shí)驗(yàn)組除益生菌外，未服用其他任何特殊的食品和藥物。益生菌制劑(規(guī)格：0.5g/片)，每日3次，每次1片，服用時(shí)需與抗生素隔開2小時(shí)以上。從治療開始第1天和治療第10天每4小時(shí)(從早上9：00開始，間隔4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次)使用羅氏血糖儀來(lái)檢測(cè)1次末梢血糖和胰島素水平。參照Murray等方法，檢測(cè)D-乳酸水平的變化情況。同時(shí)記錄患兒年齡、性別及兒童危重評(píng)分、肺損傷評(píng)分等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料情況

所有入選的患兒在年齡、性別、兒童危重癥評(píng)分、肺損傷評(píng)分和血糖方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

一般資料對(duì)照組(n=30)實(shí)驗(yàn)組(n=30)t/χ2P平均年齡(歲)3.10±2.803.50±3.500.640.53性別0.070.80 男16(53.33)17(56.67) 女14(46.67)13(43.33)兒童危重癥評(píng)分(分)70.50±4.1072.10±5.901.590.12肺損傷評(píng)分(分)1.89±0.582.10±0.641.730.09血糖(mmol/L)12.10±3.9011.90±3.500.270.79

2.2兩組血糖水平情況

與入組當(dāng)天相比，兩組患兒在治療第10天的血糖水平、高波動(dòng)比例均顯著下降，其中實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Changes of blood glucose levels before and after treatment in two

注：*與對(duì)照組相比，t=5.28，P<0.05；#與對(duì)照組相比，χ2=4.32，P<0.05。

2.3兩組胰島素水平情況

治療第10天時(shí)與入組當(dāng)天相比，兩組患兒胰島素水平均有一定的下降，其中實(shí)驗(yàn)組下降更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

組別胰島素水平(mU/L)tP對(duì)照組5.610.00 入組當(dāng)天17.85±8.11 治療第10天10.81±3.75實(shí)驗(yàn)組8.490.00 入組當(dāng)天18.12±7.21 治療第10天8.71±3.21*

注：*與對(duì)照組治療第10天相比，t=3.03，P<0.05。

2.4兩組血漿D-乳酸水平情況

比較患兒血漿D-乳酸水平治療前后的變化，發(fā)現(xiàn)在入組當(dāng)天， D-乳酸水平在兩組間表達(dá)相近，但治療第10天，實(shí)驗(yàn)組血漿D-乳酸水平顯著下降，且效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

Table 4 Comparison of plasma D-lactic acid levels before and after treatment in two groups

注：*與對(duì)照組治療第10天相比，t=3.93，P<0.05。

3討論

3.1重癥肺部感染與血糖、胰島素之間的關(guān)系

在疾病或藥物作用下，體內(nèi)的腎上腺糖皮質(zhì)類固醇及胰高血糖素分泌增加，進(jìn)而致使胰島素分泌減少。多項(xiàng)研究結(jié)果均提示，危重患者，尤其是兒童肺部危重感染者，極易出現(xiàn)高血糖癥狀，是臨床上導(dǎo)致患兒死亡的高危因素。

重癥感染性肺炎是兒科常見病和多發(fā)病，血糖問題比較突出。肺部發(fā)生感染時(shí)，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)水腫和漿液滲出，大、小氣道的充血、水腫、分泌物阻塞等，可引起肺通氣和換氣功能障礙，重癥肺部感染者甚至?xí)霈F(xiàn)低氧血癥和呼吸功能的衰竭。而在這種情況下，由于機(jī)體血糖升高，進(jìn)而導(dǎo)致一系列生理病理的改變，以及代謝紊亂，致使機(jī)體蛋白質(zhì)合成代謝減弱、分解代謝減弱、血中游離脂肪酸增多，機(jī)體抵抗力下降，修復(fù)能力受損，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生。而在重癥肺部感染情況下出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖確切機(jī)制目前尚不清楚，但胰島素抵抗被認(rèn)為是重要的誘因。胰島素抵抗是指血胰島素水平正?；蛟黾忧闆r下仍然存在高血糖。但由于胰島素對(duì)血糖的調(diào)控作用存在時(shí)間滯后效應(yīng)，因此在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，即便對(duì)患者給予胰島素治療，但仍會(huì)出現(xiàn)低血糖，從而進(jìn)一步加劇病情[6]。

3.2益生菌可以穩(wěn)定重癥肺部感染患兒的血糖水平

益生菌是指從食物中提供的通過調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境，從而對(duì)宿主健康起到有益作用的無(wú)致病性微生物，主要包括乳酸桿菌和雙歧桿菌。近年來(lái)，對(duì)于腸道菌群與免疫學(xué)及機(jī)體健康等機(jī)制的研究越來(lái)越廣泛。其中，益生菌在提高腸道屏障功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，甚至是調(diào)控血糖等方面的作用越來(lái)越突出。有國(guó)外研究顯示，益生菌還可以改善2型糖尿病患者的血脂代謝[7]。國(guó)內(nèi)李鴻宇[8]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸內(nèi)科重癥患者的腸道中，存在不同程度的菌群失調(diào)，而在外源性添加益生菌干擾后，其可顯著改善腸道對(duì)糖的吸收，以及胰島素分泌水平。王玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)外源性補(bǔ)充益生菌還可以顯著降低D-乳酸的產(chǎn)生，同時(shí)能夠增強(qiáng)腸道屏障功能，減輕炎性反應(yīng)及胰島素抵抗，進(jìn)而可以進(jìn)一步穩(wěn)定機(jī)體血糖水平，且這一措施可以避免血糖的大幅度波動(dòng)，降低并發(fā)癥或死亡等的發(fā)生率。

目前，關(guān)于益生菌對(duì)重癥肺部感染患兒血糖水平的研究甚少。本研究通過對(duì)比益生菌作用前后患兒血糖、胰島素及D-乳酸水平，發(fā)現(xiàn)給予益生菌后，患兒上述指標(biāo)均發(fā)生顯著改善，且效果均優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果提示益生菌在危重肺部感染患兒中具有穩(wěn)定血糖的潛在作用，但是其具體的作用機(jī)制及可能存在的高危人群等相關(guān)問題仍需進(jìn)一步研究。

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