陳運芬 徐愛華 雷琳 宋軍（通訊作者）

（1貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 貴陽 550003）

（2云巖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 云巖 550001）

尿毒癥是指慢性腎衰的終末期，其不是獨立的疾病，而是各種晚期腎臟疾病所共有的臨床綜合征。尿毒癥可以由各種腎臟疾病引起，其中糖尿病尿毒癥是指糖尿病患者晚期的一種合并癥。隨著經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國糖尿病腎病的發(fā)病率逐漸增加。由于糖尿病腎病患者存在著非常復雜的代謝紊亂，當其發(fā)展到尿毒癥時，治療時往往比其它腎臟病更加困難，其中最主要的原因就是合并感染與血管鈣化[1]。感染會嚴重的影響患者的治療效果，影響疾病的預后，而血管鈣化是糖尿病尿毒癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的主要原因，也是導致患者死亡的主要原因[2-3]。因此，進一步深入分析導致糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染及血管鈣化的因素顯得極為重要。本研究選取我院收治的老年糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的130例為研究對象，均進行細菌培養(yǎng)與影像學檢查，進而探討老年糖尿病尿毒癥患者醫(yī)院感染的病原菌分析及對血管鈣化的影響，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：

選取2010年1月—2014年12月來我院就診的老年糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的130例為研究對象，其中男72例，女58例；年齡58～75歲，平均（67.8±3.5）歲；病程6～25年，平均（11.8±3.4）年。納入標準：（1）糖尿病病程不少于5年；（2）沒有發(fā)生糖尿病眼底病變；（3）出現(xiàn)明顯的血尿；（4）腎功能在短時間內(nèi)惡化；（5）均知情同意；排除標準：（1）由于其它疾病導致的尿毒癥者；（2）發(fā)生社區(qū)感染的患者；（3）不能密切配合醫(yī)護人員檢查的患者；（4）患有精神疾病或者精神疾病家族史的患者。

1.2 方法

所有發(fā)生醫(yī)院感染的老年糖尿病尿毒癥患者，經(jīng)確診后上報到醫(yī)院感染科，并留取患者的血液、痰液、尿液進行病原菌的培養(yǎng)，并將感染患者按照病原菌培養(yǎng)結(jié)果進行分類。（1）發(fā)生呼吸道感染的患者留取痰標本，具體方法為患者晨起后先用無菌生理鹽水或者0.3%的H2O2漱口，咳痰到無菌試管中，并在30min內(nèi)送檢。發(fā)生尿路感染的患者留取晨起中段尿液，留取至無菌容器中并及時送檢。其它部位的感染進行血液培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)后進行菌株的鑒定時，采用法國梅里埃公司研發(fā)的VITEK全自動病原菌鑒定儀進行。（2）所有患者腕關節(jié)、髖關節(jié)、腰椎均行X線片檢查，評價患者的血管鈣化情況。（3）抽取患者清晨空腹血液后，使用比濁法檢測患者血清中的血鈣、血磷水平。使用放射免疫法計算患者血清PTH水平。

1.3 觀察指標及評定標準

觀察并記錄患者發(fā)生醫(yī)院感染的常見病原菌以及所占比例情況；記錄患者的X線鈣化評分結(jié)果。

X線血管鈣化評分參照Kauppila評分法進行分析[4]：首先根據(jù)股骨頭切面的水平線和平行于脊柱的正中垂直線將骨盆平面分為4各部分，雙手正位片分為4各部分，雙手各為一部分，最后再以掌骨上方水平分隔，腹部側(cè)位片以平腰椎L2、L3椎間隙分界分為2部分，共10個評分區(qū)域，根據(jù)每個區(qū)域的鈣化情況進行評分，無鈣化為0分，有鈣化為1分?；颊叩拟}化評分在1～3分是輕度鈣化，4～6是為中度鈣化，7～10分是重度鈣化。選擇有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對患者的腕關節(jié)、髖關節(jié)、腰椎均行X線片檢查、閱片、評分。

表3 老年糖尿病尿毒癥患者血管鈣化的相關危險因素分析

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS21.0對各項資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；使用Logistic回歸分析對影響血管鈣化的因素進行分析。

2.結(jié)果

2.1 老年糖尿病尿毒癥患者的感染部位及構(gòu)成比

130 例患者中，發(fā)生呼吸道感染的最多，有77例，占59.23%；其次是尿路感染25例，占19.23%；以及胃腸道感染22例，占16.92%。具體結(jié)果見表1。

表1 老年糖尿病尿毒癥患者醫(yī)院感染的發(fā)生部位和所占比例

2.2 老年糖尿病尿毒癥患者醫(yī)院感染病原菌的分布及構(gòu)成比

130 例醫(yī)院感染患者中共分離出141例病原菌，最常見的是革蘭氏陰性菌，占58.87%；革蘭氏陽性菌和真菌分別占26.24%、14.89%。具體結(jié)果見表2。

表2 老年糖尿病尿毒癥患者醫(yī)院感染的病原菌分布和所占比例

2.3 老年糖尿病尿毒癥患者血管鈣化的相關危險因素分析

130 例患者中發(fā)生血管鈣化98例，其中輕度鈣化54例、中度鈣化20例、重度鈣化24例；鈣化評分≤3分和＞3分的例數(shù)分別為86例、44例，鈣化評分≤3分患者的年齡、血PTH 均顯著低于鈣化評分＞3分的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析顯示患者的年齡、PTH是血管中重度鈣化的相關危險因素。具體結(jié)果見表3。

3.討論

3.1 糖尿病腎病概述

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的、嚴重的合并癥，該病的發(fā)病原因與發(fā)病機制目前尚不明確，可能是在多種因素的共同干預下導致的[5]。糖尿病腎病的臨床分期可以分為5期，即：腎小球高濾過期、正常白蛋白尿期、持續(xù)微量白蛋白尿期、臨床糖尿病腎病期、尿毒癥期。當患者診斷為尿毒癥腎衰竭時，其腎臟功能會發(fā)生不可逆的減退，導致患者出現(xiàn)一系列代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。常見的表現(xiàn)有水、電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿失衡，糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝紊亂，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身的相應表現(xiàn)。此時，常常需要進行血液透析治療，并嚴重的威脅著患者的生命。因此，必須對糖尿病尿毒癥有一個全面的認識。

3.2 糖尿病尿毒癥患者醫(yī)院感染的病原菌分析

糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染時，由于機體長期處于內(nèi)分泌代謝紊亂狀態(tài)，三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)均處于異常代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況顯著下降。同時由于小血管出現(xiàn)硬化，使重要臟器的血液供給降低，導致相應的器官出現(xiàn)衰退[6]。糖尿病尿毒癥患者血糖水平明顯高于正常人，其體內(nèi)的高濃度血糖水平很容易導致細菌的生長繁殖，降低白細胞的趨化作用和對細菌的吞噬功能，最終導致機體對病原菌的抵抗力下降，發(fā)生多系統(tǒng)器官組織的感染，甚至出現(xiàn)SIRS（全身炎癥反應綜合征）及感染性休克等并發(fā)癥，嚴重的威脅著患者的生命安全[7]。相關研究表明[8],糖尿病患者如果長期血糖控制不佳，會使機體的血漿滲透壓升高，導致細菌的繁殖、擴散。本研究結(jié)果顯示,130例患者中發(fā)生呼吸道感染占59.23%；其次是尿路感染占19.23%以及胃腸道感染占16.92%。醫(yī)院感染患者中共分離出141例病原菌，最常見的是革蘭氏陰性菌,其次為革蘭氏陽性菌和真菌。結(jié)果提示，糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌主要為革蘭氏陰性菌，因此臨床患者治療中應根據(jù)病原菌分布情況進行合理用藥，以達到提高臨床治療效果，積極有效的控制感染，改善患者的預后。

3.3 糖尿病尿毒癥患者血管鈣化分析

血管鈣化是糖尿病尿毒癥患者進行血液透析時的常見并發(fā)癥，相關研究表明[9-11]：血管鈣化程度與患者的心血管疾病病死率呈正相關，對腕關節(jié)、髖關節(jié)、腰椎行X線檢查可以判斷患者的血管鈣化積分，進而評價糖尿病尿毒癥患者患心血管并發(fā)癥的幾率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡增加是患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素，因為隨著年齡的增加，血管受到舒縮活動及血流沖擊的刺激增加，血管壁內(nèi)膜會出現(xiàn)不同程度脂質(zhì)物質(zhì)的沉積，結(jié)締組織增多，彈力蛋白、平滑肌等減少，最終導致血管鈣化的發(fā)生[12-13]。以往觀念認為，血管鈣化是一個不可避免的過程，但是最新研究表明，血管鈣化與軟骨、骨的形成具有一定的相似性，是一個可以調(diào)節(jié)和治療的過程[14-15]。因此，根據(jù)本研究Logistic回歸分析的結(jié)果，在對糖尿病尿毒癥患者治療時，可以針對其獨立的發(fā)病危險因素進行干預，延緩血管鈣化的發(fā)生。

綜上所述，革蘭氏陰性菌是導致老年糖尿病尿毒癥患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要病原菌，同時患者的年齡、PTH水平可能是導致血管中重度鈣化的獨立危險因素。

【參考文獻】

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