黎小平 王凡

（1南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科 廣東 佛山 528200）

（2佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心 廣東 佛山 528200）

痔是臨床上肛腸疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。盡管目前其確切發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，時(shí)下最流行的假說(shuō)為肛墊下移理論。定義為肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。齒狀線上為內(nèi)痔，其以下為外痔，跨過(guò)其為混合痔[1]。其臨床癥狀常表現(xiàn)為肛門(mén)外腫物突出、便血，或伴隨肛周瘙癢及濕疹等。痔的治療以保守治療和調(diào)節(jié)飲食為主，手術(shù)適應(yīng)癥為當(dāng)保守治療失效或痔嚴(yán)重發(fā)展到Ⅲ度及以上時(shí)[2，3]。常用的術(shù)式有外剝內(nèi)扎、Milligan-Morgan手術(shù)、套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)等，其中以Milligan-Morgan手術(shù)在臨床上應(yīng)用最廣，其遠(yuǎn)期療效確切，近期效果卻差強(qiáng)人意，例如手術(shù)創(chuàng)面大，切口疼痛重愈合時(shí)間長(zhǎng)等[4]限制其在臨床上的廣泛應(yīng)用。意大利學(xué)者Longo根據(jù)Thomson1975年提出的肛墊下移理論首創(chuàng)了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），作為一種微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于混合痔的手術(shù)治療[5]，取得了很大成功。然而近10年來(lái)關(guān)于PPH嚴(yán)重的并發(fā)癥并不斷報(bào)道出來(lái)，報(bào)道最多就是術(shù)后大出血、直腸狹窄、直腸陰道瘺以及生物釘殘留所導(dǎo)致肛門(mén)墜脹等[6]。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)是我國(guó)學(xué)者在PPH基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，其有效的避免了直腸狹窄和減輕肛門(mén)墜脹等術(shù)后并發(fā)癥，相對(duì)于PPH術(shù)有明顯的提升，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛較輕以及恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。目前，多數(shù)的研究和報(bào)道集中于TST術(shù)對(duì)混合痔的近期治療效果，有關(guān)于術(shù)后的遠(yuǎn)期療效分析的研究報(bào)道較少，本文對(duì)在我院進(jìn)行TST術(shù)后的90例混合痔患者隨訪5年，分析其術(shù)后愈合情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

（1）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲以上，男女不限，均為混合痔。

（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肛裂、肛瘺、直腸脫垂以及糖尿病、嚴(yán)重心肝腎功能不全和凝血機(jī)制障礙的患者。

（3）入選病例：2011年1月至2012年5月，我院普外科收治的混合痔行TST手術(shù)病例。

1.1 一般資料

入選患者90例，其中男46例（51%），女44例（49%），年齡（46±10）歲；患者的平均病程、術(shù)前分期見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前疾病特征

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)檢查、肝腎心功能檢查、凝血四項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、感染四項(xiàng)、心電圖及胸片等檢查。所有患者遵醫(yī)囑于術(shù)前1d晚服硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，并且手術(shù)當(dāng)日清晨進(jìn)行清潔灌腸1次。術(shù)前半小時(shí)靜脈使用抗生素。

1.3 手術(shù)步驟

（1）麻醉選擇腰麻，取俯臥式折刀位(肥胖者及老年者采取截石位)，常規(guī)消毒鋪巾。

（2）吻合器包裝盒中有3個(gè)肛窺，可以根據(jù)痔核的大小和個(gè)數(shù)選擇適合的肛窺。

（3）充分?jǐn)U肛，用三把皮鉗分別肛門(mén)的3.7.11點(diǎn)提起肛門(mén)皮膚，然后插入肛門(mén)鏡，拔除內(nèi)筒后，使切除的痔上黏膜位于開(kāi)環(huán)式的窗口內(nèi)。

（4）用兩個(gè)0的薇橋線在黏膜及黏膜下層進(jìn)行縫合，盡量不要縫到肌層，否則容易出血和術(shù)后疼痛。

（5）將吻合頭部張開(kāi)到最大后插入擴(kuò)肛器內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，利用縫線導(dǎo)出桿將縫線從吻合器本體的兩側(cè)孔引出，牽引力均勻，旋緊吻合器，使松弛的直腸黏膜通過(guò)肛門(mén)鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)。當(dāng)吻合器指示窗的指針進(jìn)入綠色安全范圍，如是已婚女性檢查陰道后壁看是否完整，并保持60s后，打開(kāi)保險(xiǎn)，完成擊發(fā)，等待60s后，將吻合頭松開(kāi)到最大并取出。

（6）觀察吻合口，如有橋連，用組織剪直接剪斷，盡量不使用電刀；兩端貓耳分別上鉗后用“7”號(hào)絲線雙重結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行“8”字縫扎止血。肛門(mén)納入痔瘡栓，檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送檢病理。

術(shù)后4小時(shí)候后患者可以進(jìn)流質(zhì)食物，第二天即可排便。90例患者進(jìn)行手術(shù)治療統(tǒng)計(jì)，TST術(shù)手術(shù)時(shí)間15～30min，出血量少，均達(dá)到一次成功吻合的效果，住院約4d后出院。術(shù)后48h的病情統(tǒng)計(jì)，術(shù)后多數(shù)患者無(wú)疼痛，28例患者有輕度疼痛，10例患者中度疼痛，對(duì)于疼痛者均給予曲馬多肌肉注射緩解。25例患者術(shù)后第2d發(fā)現(xiàn)少量便血現(xiàn)象，無(wú)1例大出血，本研究的重點(diǎn)在后期的隨訪，就以住院期間出現(xiàn)的這些并發(fā)癥為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的調(diào)查內(nèi)容。對(duì)在術(shù)后住院期間出現(xiàn)過(guò)這些術(shù)后并發(fā)癥的患者更需要詳細(xì)詢問(wèn)，同時(shí)也認(rèn)真詢問(wèn)其他患者術(shù)后的療效狀況。

1.4 術(shù)后隨訪

見(jiàn)表2。

表2 TST術(shù)后癥狀評(píng)分表

所選90例混合痔患者進(jìn)行TST術(shù)后均康復(fù)出院，隨后對(duì)所有患者進(jìn)行定期隨訪，一直持續(xù)到2017年1月。符合隨訪要求者為90例，實(shí)際隨訪88例，隨訪率98.0%，隨訪時(shí)間60～72個(gè)月，主要采用電話方式和門(mén)診復(fù)診方式，隨訪內(nèi)容詳見(jiàn)上圖。

2.結(jié)果

88名隨訪患者中：非常滿意0～6分20人（23%），滿意6～12分31人（35%），一般12～18分29人（33%）不滿意8人（9%），主要表現(xiàn)為：術(shù)后肛門(mén)墜脹5例，局部不適感4人，復(fù)發(fā)4例，便血3例。大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果較為滿意。

3.討論

TST微創(chuàng)術(shù)，又稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，被肛腸診療界譽(yù)為目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)之一，是在PPH（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良與創(chuàng)新，其原理與PPH一樣，只是部分切除而不是全部一圈切除，不至于正常的直腸粘膜被切除，避免了PPH手術(shù)一圈切除帶來(lái)的術(shù)后肛門(mén)狹窄嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)因?yàn)樯镝斚鄬?duì)于PPH用的少，所以術(shù)后肛門(mén)墜脹感也相對(duì)減輕，缺點(diǎn)就是懸吊作用相對(duì)于PPH稍差一點(diǎn)。

目前，可與TST術(shù)相媲美的技術(shù)為Milligan-Morgan術(shù)。研究認(rèn)為T(mén)ST術(shù)和Milligan-Morgan術(shù)都為一種安全的外科治療方法，TST術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛等方面比Milligan-Morgan術(shù)更令患者滿意[7]，但是Milligan-Morgan 術(shù)術(shù)后殘留皮贅以及痔脫垂復(fù)發(fā)比PPH、TST術(shù)發(fā)生率低。[8，9]

另外就是TST術(shù)后生物釘殘留問(wèn)題，目前有關(guān)這方面的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少，雖然說(shuō)明書(shū)上講大多數(shù)半年的時(shí)間生物釘會(huì)吸收或脫落，但術(shù)后回訪還是有不少的患者超過(guò)半年仍有部分釘殘留，因?yàn)獒敋埩粼斐苫颊吒亻T(mén)長(zhǎng)時(shí)間墜脹感或排便時(shí)有異物刮擦感，部分刺激肛乳頭肥大，極少數(shù)患者需再次手術(shù)取釘。

本隨訪主要是采用電話隨訪和門(mén)診定期復(fù)診的形式，相對(duì)比較客觀觀察TST術(shù)的療效，分析術(shù)后患者的并發(fā)癥的原因，并做好相關(guān)對(duì)癥治療。

當(dāng)然本實(shí)驗(yàn)的樣本量不大，且回訪的時(shí)間相對(duì)歷經(jīng)百年Milligan-Morgan術(shù)來(lái)講還有很長(zhǎng)的距離，且為單中心試驗(yàn)，同時(shí)，在設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷沒(méi)能將患者不同體質(zhì)情況方面納入，以上的方面仍需進(jìn)一步完善。

總之，本文通過(guò)對(duì)90例混合痔患者實(shí)施TST術(shù)后隨訪5年，發(fā)現(xiàn)TST術(shù)后患者恢復(fù)情況較好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。可見(jiàn)只要把握適應(yīng)癥，TST術(shù)用于混合痔的治療安全有效，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)》第6版.北京，人民衛(wèi)生出版社2007，528-529.

[2]CERATO MM,CERATO NL,PASSOS P,et al.Surgical treatment of hemorrhoida：a critical appraisal of the current options[J].Arq Cir Dig,2014,27(1)：66-70.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

[4]吳嶺.亞甲藍(lán)復(fù)合制劑在混合痔術(shù)后肛門(mén)疼痛中的臨床應(yīng)用[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，14(6)：825-826.

[5]任東林，羅湛濱.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合、肛墊復(fù)位固定術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ度痔的比較研究.[J]中華普通外科雜志，2002，17（12）：714-715.

[6]CIROCCOWC,Life threatening sepsis an dmortality following stapled haemorrhoedectopexy[J].Surgery,2008,143(6)：824-829

[7]黎小平，謝尚奎.選擇性痔上黏膜切除與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效比較[J].江西醫(yī)藥2012,35（7）508-509.

[8]CHEN JS,YOU JF.Current status of surgical treatment for hemorrhoids-systematic review and meta-analysis[J].Chang Gung Med J,2010,33(5)：488-500.

[9]賀平，陳宏.吻合器痔上粘膜環(huán)切針合術(shù)與Milligan-Morgan隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta－分析[J].第十八屆中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議暨甘肅省第五屆結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編2015-08-28.