羅斌 周裕豐 冀強(通訊作者)

（成都大學附屬醫(yī)院急診科 四川 成都 610081）

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷的死亡原因逐漸復雜，從單純性骨折向合并多發(fā)傷轉(zhuǎn)變，且病情重，變化迅速，并發(fā)癥多，已成為目前創(chuàng)傷救治過程中需面臨的嚴重挑戰(zhàn)[1]。如何快速、準確和規(guī)范地評估傷情及判斷預后，對嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者的診斷、救治等方面都具有重要意義。本研究通過分析嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷患者的多種相關臨床指標，去揭示導致其死亡的危險因素，為臨床實踐提供一定的幫助。

1.資料與方法

1.1 納入及排除標準

依據(jù)多發(fā)傷的診斷標準，采用回顧性分析方法，選擇2016年1月—2017年6月成都大學附屬醫(yī)院急救科、ICU、胸外科的臨床資料完備的嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷。入選標準：（1）傷后直接送入院且24h內(nèi)無外院治療史者；（2）按并根據(jù)簡明損傷分級90版(AIS-90)，嚴重胸部創(chuàng)傷AIS≥3分。排除標準：（1）近期服用華法林或阿司匹林等抗凝藥物；（2）中途放棄治療或自動出院的患者；（3）開放性胸部創(chuàng)傷或銳器傷患者；（4）酗酒史；（5）既往慢性心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能不全。

1.2 方法

按患者預后分為生存組和死亡組。設計調(diào)查表記錄每例患者的相關資料，包括性別、心率、收縮壓、D-二聚體、輸血和是否手術等。計算其解剖學評分；同時選取入院24h內(nèi)各項檢驗結(jié)果異常最大值計算生理學評分。

解剖學評分方法：損傷嚴重度評分(ISS)依據(jù)簡明損傷分級90版(AIS-90)，從6個部位分區(qū)(頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表)中取3個最大AIS值求得的平方和。從病例資料中患者的損傷部位和損傷程度計算所得，評分過程由專人負責，防止觀察偏倚的發(fā)生[2]。

生理學評分方法：依據(jù)1985年提出的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分標準，從病例資料中直接獲取患者首日的各項生理指標，計算APACHE Ⅱ評分。其分值越高，表示病情越重、預后越差。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計量資料采用非配對資料t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗；以單因素分析中P＜0.05的指標作為自變量，由此確定嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷的危險因素。

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入患者75例。其中男51例，女24例；年齡(49.2±11.7)歲；車禍傷29例（38.7%），高墜傷12例（16%），摔傷19例（25.3%），其他7例（9.3%）；存活出院68例，死亡7例（10.3%）。

2.2 嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷單因素與多因素分析

對納入的75例患者的心率、呼吸頻率、D-二聚體及Hb等11項指標進行分析，結(jié)果顯示生存組和死亡組的ISS評分、APACHE Ⅱ評分、D-二聚體比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。

表 嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷單因素分析

3.討論

對于大多數(shù)嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷常常提示患者遭受過高能量損傷，是與高病死率有顯著的相關性，然而，它不僅是增加死亡風險的一個因素，還必須考慮多因素影響的關系[3]。本組研究中，車禍傷29例（38.7%），高墜傷12例（16%），摔傷19例（25.3%）分別占致傷原因的前3位，均屬于高能量創(chuàng)傷，常伴隨多部位損傷。

結(jié)合以往多項研究報道，ISS和APACHE Ⅱ等評分系統(tǒng)常被用于嚴重創(chuàng)傷患者預后評估標準。如Demetriades等認為ISS＞25分是重度嚴重創(chuàng)傷病死率顯著相關的因素結(jié)論相符。而對于APACHE Ⅱ評分是否與病死率顯著相關，與以往的研究報道有所差別。APACHE Ⅱ在預測嚴重創(chuàng)傷患者死亡時顯示出較高的預測價值[4]；但也有研究稱，APACHE Ⅱ只顯示出了中等的預測價值。故本組研究將納入的75例嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷患者進行ISS評分、APACHE Ⅱ評分進行比較，存活組和死亡組差異有統(tǒng)計學意義（t=12.86和8.55，P＜0.01），符合上述研究，因此認為兩個評分系統(tǒng)對嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷病情危重評價有一定幫助。

影響嚴重創(chuàng)傷患者預后，常常是多種機制共同作用引起，其早期容易發(fā)生凝血功能障礙，加重出血，進一步形成惡性循環(huán)，最終導致病死率和并發(fā)癥增加。嚴重創(chuàng)傷往往伴隨急性血液及血漿大量丟失，有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降，組織灌注不足，據(jù)大量研究報道，低血壓也是導致死亡的早期預測因素。謝小銘等進行的一項研究表明血壓偏低是嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷引起大出血的獨立危險因素，早期液體復蘇、損傷控制及手術治療等干預措施能明顯改善患者預后[5]。因此，本研究將凝血酶原時間、D-二聚體、Hb、收縮壓及是否手術及輸血等指標作為可能的獨立危險因素也納入比較分析。結(jié)果D-二聚體成為可預測死亡的獨立危險因素（t=2.99，P＜0.05）。因此認為其也是嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷死亡的危險影響因素。

總之，本研究為單中心的回顧性觀察研究，75例的樣本量較小，未完全納入所有可能影響因素，且許多因素無法進一步進行分層和分組分析，故有待于前瞻性研究和多中心大宗病例研究。但不能否認解剖學評分ISS和生理學評分APACHE Ⅱ和D-二聚體在搶救治療嚴重創(chuàng)傷合并嚴重閉合性胸部創(chuàng)傷患者中的臨床價值，仍需客觀對待。

【參考文獻】

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[2]李兵，湯中飛等.ISS對多發(fā)傷患者死亡的預測價值[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(8)：803-806.

[3]張雪峰.閉合性胸部創(chuàng)傷40例延誤診治原因探討[J].臨床醫(yī)學 ,2006(01)：87-88.

[4]曾權，巫宗由，朱永峰.骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后血漿D-二聚體和血糖水平的動態(tài)變化與創(chuàng)傷程度的相關性研究[J].牡丹江醫(yī)學院學報 ,2016(01)：36-38.

[5]謝小銘，呂寶軍，姚藍.不同的血壓控制在早期失血性休克限制性液體復蘇中的治療效果[J].中國急救醫(yī)學,2010,30(2)：142-143.