張勝年 朱輝

（武威職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 甘肅 威武 733000）

1.臨床資料

本組肱骨頸部粉碎性骨折共36例；其中男性12例，女性24例，左側(cè)21例，右側(cè)15例；年齡最小42歲，最大58歲。骨折根據(jù)肱骨近端骨折的Neer分型：III型20例 IV型16例。致傷原因：跌倒傷10例，墜落傷26例。傷后到接受手術(shù)時(shí)間5～7天。

2.方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院完善相關(guān)檢查后，三角巾懸吊制動(dòng)、冷敷，必要時(shí)夾板外固定。消腫止痛對癥治療。結(jié)合患者整體情況及患肢腫脹情況擇期手術(shù)治療，一般傷后5～7天，腫脹開始消退即可手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉或全身麻醉麻醉實(shí)施成功后，取沙灘椅位，上位胸椎處略墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。取肩關(guān)節(jié)前方胸大肌三角肌間隙入路切口，從鎖骨外1/3下緣轉(zhuǎn)向喙突繼而至三角肌止點(diǎn)方向，切一長約18厘米L形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，游離頭靜脈并保護(hù)，距三角肌在鎖骨止點(diǎn)5毫米處切斷三角肌附著，順三角肌與胸大肌間隙做分離并將三角肌翻向外側(cè)，顯露肱骨大結(jié)節(jié)。距肩胛下肌在肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5厘米切開，并同時(shí)切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，刮除斷端間積血，撬撥復(fù)位骨折斷端成功后用肱骨近端鎖釘鋼板配合鎖釘螺釘及普通螺釘固定。肱骨頭內(nèi)擰入螺釘時(shí)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。骨折塊交接處有骨質(zhì)缺損的給予同種異體人工骨植骨。對崗上肌、崗下肌損傷嚴(yán)重等重建肩袖功能，試行活動(dòng)肩關(guān)節(jié)固定牢靠，肩袖功能滿意后充分止血，用甲硝唑沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌，清點(diǎn)器械、紗巾，予沖洗后逐層縫合。敷料包扎，三角巾懸吊固定。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢三角巾懸吊固定，使用抗生素2～3天，早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第一天即開始肱二頭肌等長收縮，握拳伸指功能鍛煉。術(shù)后第二天開始聳肩功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)長期懸吊發(fā)生關(guān)節(jié)囊松弛，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位。術(shù)后2周拆線。術(shù)后3周開始指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)前屈，后伸，外展功能鍛煉。術(shù)后的指導(dǎo)可有效避免鋼板變形，斷裂，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.4 療效評估

分別于術(shù)后1.5月、3月、6月對患者進(jìn)行隨訪并拍X線片復(fù)查。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)骨折臨床愈合（局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)），X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。遲緩愈合：9個(gè)月內(nèi)達(dá)正常愈合標(biāo)準(zhǔn)者。骨折不愈合：術(shù)后9個(gè)月內(nèi)未達(dá)正常愈合者。術(shù)后功能評定采用neer評定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，疼痛35分，功能使用30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置（術(shù)后X線片）10分；大于85分為優(yōu)，80～85分為良，70～80分為可，70分以下為不滿意。

3.結(jié)果

36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間術(shù)后1年內(nèi)直至骨折完全愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。術(shù)后所有肩部切口均按期愈合，無感染。無內(nèi)固定失敗，無骨折復(fù)位丟失，無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合。末次隨訪按neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。本組病例優(yōu)30例，良4例。可2例?？們?yōu)良率 94 %。典型病例見圖。

圖 患者，女性，58歲，左肱骨頸部粉碎性骨折

4.討論

4.1 肩袖完整的肱骨頸部粉碎性骨折若骨折移位較大，手法復(fù)位困難，可行肩袖微創(chuàng)切開撬撥復(fù)位骨折塊，復(fù)位滿意后行鋼板螺釘內(nèi)固定治療。肩袖撕裂、撕脫的肱骨頸部粉碎性骨折，可用雙7號(hào)或10號(hào)線結(jié)合鎖釘接骨板的小孔先重建肩袖功能，因撕脫的肩袖止點(diǎn)不容易直接固定在骨折撕脫處，可先行縫合在鎖定鋼板的小孔上，利用肩袖和鋼板近端籠絡(luò)骨折塊，再行撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后行鋼板螺釘內(nèi)固定治療。

4.2 臨床體會(huì)和術(shù)中操作注意事項(xiàng)

（1）合理選擇適應(yīng)癥，移位明顯的骨折，創(chuàng)傷較大，軟組織損傷明顯或保守治療需固定較長時(shí)間，考慮后期可能對肩關(guān)節(jié)功能影響較大?？尚惺中g(shù)內(nèi)固定治療。正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，傷后5～7天為佳；

（2）術(shù)中先重建肩袖，恢復(fù)肩袖功能完整，適量撬撥，恢復(fù)大小結(jié)節(jié)與肱骨頭頸的解剖結(jié)構(gòu)。

（3）需要切開肩袖顯露骨折移位情況時(shí)，選擇距肩胛下肌附著點(diǎn)0.5厘米處縱行切開，且切口不應(yīng)超過肩胛下肌的下緣。防止損傷旋肱后動(dòng)脈及腋神經(jīng)。

（4）對骨折固定的傳統(tǒng)方法一般是顯露骨折斷端及移位情況，直視下用克氏針或螺釘固定后再行鋼板螺釘固定，最后重建關(guān)節(jié)囊。這樣對后期的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)影響較大。因此，筆者對骨折的復(fù)位及固定方法進(jìn)行了改良?；謴?fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖的完整性，在距肩胛下肌附著點(diǎn)0.5厘米處縱行切開肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊，且切口不超過肩胛下肌的下緣。切口大小以1厘米為佳，用小的骨膜剝離器或骨刀撬撥復(fù)位骨折，理順骨折塊，恢復(fù)頭頸形態(tài)，如有骨質(zhì)缺損，可行同種異體人工骨或自體骨植骨。

（5）術(shù)中采用小切口切開肩胛下肌，利用肩袖的相對完整性籠絡(luò)骨折塊，撬撥復(fù)位骨折的肱骨頭更容易成功，保持肩袖和關(guān)節(jié)囊的完整性對后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常有利，術(shù)后不容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。

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