黃仲萍 牟建容 張琳琳

（1綿竹市人民醫(yī)院婦科 四川 綿竹 618200）

（2綿竹市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 四川 綿竹 618200）

營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的伴隨癥狀和體征，手術(shù)、放療、化療等治療方法會(huì)進(jìn)一步損害腫瘤患者的免疫系統(tǒng)、加重營養(yǎng)不良，可能增加其復(fù)發(fā)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。婦科惡性腫瘤病人的營養(yǎng)不良率為21.1%～62.4%，這常導(dǎo)致病人對(duì)治療的耐受性降低、并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量下降，甚至生存期縮短等[2]。因此，盡早對(duì)婦科惡性腫瘤病人開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)干預(yù)、以減緩其營養(yǎng)狀況的惡化是非常必要的。陳詠寧[3]等認(rèn)為，患者主觀整體評(píng)估（Patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional risk screening 2002,NRS2002）適用于婦科惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。近年來，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index,PNI）評(píng)估惡性腫瘤的侵襲性[4]，并證實(shí)PNI與多種惡性腫瘤患者的預(yù)后具有一定相關(guān)性。前瞻性護(hù)理是根據(jù)患者病情評(píng)估，運(yùn)用專業(yè)預(yù)見性進(jìn)行有目的的管理以避免相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究通過組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（Multi-disciplinary team,MDT），運(yùn)用前瞻性護(hù)理理念，針對(duì)子宮頸癌（習(xí)稱宮頸癌，下同）這一最常見的婦科惡性腫瘤[6]，結(jié)合營養(yǎng)評(píng)估量表和PNI對(duì)患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估，并開展?fàn)I養(yǎng)教育和圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療，在改善患者營養(yǎng)狀況、緩解因手術(shù)造成的PNI下降、降低患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等方面取得了一定的效果，為下一步實(shí)施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎(chǔ)。具體情況如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 患者分組 將2016年1月1日—2016年12月31日我院婦科收治的宮頸癌患者作為對(duì)照組，2017年1月1日—2017年12月31日婦科收治的宮頸癌患者作為干預(yù)組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施前瞻性護(hù)理。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照“三階梯”程序確診為宮頸癌[6]且具備手術(shù)指征，行廣泛性子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身情況不適宜手術(shù)者；（2）臨床分期達(dá)ⅠB2、ⅡA2、ⅡB期及以上分期者；（3）合并其他器官惡性腫瘤者；（4）3個(gè)月內(nèi)有輸血史者；（5）術(shù)前行新輔助化療者。

1.1.3 患者一般資料 最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，對(duì)照組32例，干預(yù)組36例。收集患者的年齡、病理類別、臨床分期，入院時(shí)淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清白蛋白水平，計(jì)算其PNI值。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n,%）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理 （1）術(shù)前：患者入院后，按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查，術(shù)前陰道及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等。（2）術(shù)后：病情觀察、會(huì)陰護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、疼痛護(hù)理，術(shù)后飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等。（3）出院前：出院指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)等。

1.2.2 MDT團(tuán)隊(duì)組建及職責(zé) （1）由婦科責(zé)任護(hù)士、婦科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)專業(yè)人員組建成MDT團(tuán)隊(duì)。（2）以婦科責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行全面綜合評(píng)估、全程健康教育和前瞻性護(hù)理。護(hù)士須接受基本的營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉采用食物交換份法估算患者攝入量。（3）婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)治療及手術(shù)方面，并在診療方案中考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫能力。（4）營養(yǎng)專業(yè)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行膳食調(diào)查和PG-SGA評(píng)估、制定營養(yǎng)目標(biāo)和營養(yǎng)方案。

1.2.3 干預(yù)組前瞻性護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)行前瞻性護(hù)理：（1）入院時(shí)：由護(hù)士采用NRS2002量表對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，同時(shí)由營養(yǎng)專業(yè)人員進(jìn)行膳食調(diào)查和PG-SGA評(píng)估并制定營養(yǎng)目標(biāo)，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良、或攝入未達(dá)目標(biāo)量的患者，于術(shù)前給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)，若經(jīng)飲食攝入不足時(shí)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，并動(dòng)態(tài)評(píng)估其攝入量，確保在術(shù)前攝入足夠熱量、蛋白質(zhì)和其它營養(yǎng)素。（2）護(hù)士于術(shù)前按照加速康復(fù)外科（ERAS）的理念縮短禁食時(shí)間[7]，在常規(guī)清淡少渣飲食基礎(chǔ)上，于術(shù)前晚給予加服全營養(yǎng)無渣流質(zhì)200ml、術(shù)前2～3h給予口服含碳水化物的清流質(zhì)200～300ml。（3）術(shù)后6h經(jīng)飲白開水無不適后即開始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，從清流質(zhì)、流質(zhì)到半流質(zhì)，在2～3天內(nèi)恢復(fù)到普通飲食，于攝入未達(dá)目標(biāo)量期間，通知營養(yǎng)專業(yè)人員配送免糖免奶無渣全營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證攝入量達(dá)標(biāo)。（4）出院前，護(hù)士再次行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營養(yǎng)專業(yè)人員再次進(jìn)行膳食調(diào)查，了解患者營養(yǎng)攝入情況和膳食結(jié)構(gòu)，再次給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)。（5）對(duì)存在營養(yǎng)不良的患者，進(jìn)行居家營養(yǎng)支持治療。

1.2.4 觀察指標(biāo)及觀察時(shí)間 （1）收集兩組患者的病例資料，包括患者年齡、病理類型、臨床分期、血常規(guī)、肝腎功能等。（2）分別于入院時(shí)、術(shù)后一周收集患者血淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清白蛋白濃度，并計(jì)算PNI值。

“我今兒沒有好茶飯，只有山歌敬親人……”一聽到這熟悉的旋律，就讓人想起1961年版的電影《劉三姐》?，F(xiàn)在雖說已是七十多歲的老人，“劉三姐”黃婉秋的皮膚依舊白皙而有彈性，氣色還特別好，她是怎么保養(yǎng)的呢？這其中有何秘訣？

1.2.5 PNI值計(jì)算方法 PNI值=血清白蛋白值A(chǔ)lb（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)TLC(109/L)。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)組術(shù)后一周平均PNI值高于對(duì)照組，PNI值下降程度低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后一周PNI值比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后一周PNI值比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后一周PNI值 術(shù)后一周PNI值下降值對(duì)照組 32 35.7±9.37 10.7±8.99干預(yù)組 36 44.6±7.62 5.37±4.78 t 4.27 3.01 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

3.1 PNI評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況和預(yù)測惡性腫瘤患者預(yù)后的臨床價(jià)值日益受到重視

惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和免疫能力與患者預(yù)后明顯相關(guān)[8]。在許多惡性腫瘤中，營養(yǎng)不良在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間延長、短期及長期生存率等方面均具有一定的相關(guān)性。營養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致患者身體素質(zhì)明顯下降，降低對(duì)抗腫瘤措施的耐受性[9]。同時(shí)，手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療又會(huì)進(jìn)一步加重患者的營養(yǎng)不良[1]。因此，盡早有效評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)、減輕手術(shù)等抗腫瘤措施對(duì)患者營養(yǎng)狀況的不利影響、改善患者預(yù)后等均具有非常重要的意義。PNI由血清白蛋白濃度和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)簡單計(jì)算而得，是由Buzby最早提出，日本學(xué)者Onodera等進(jìn)行修正后，建立起來的一個(gè)營養(yǎng)評(píng)估和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)，可反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫能力，Nozone等發(fā)現(xiàn)PNI還可評(píng)估惡性腫瘤的侵襲性[4]。由于PNI的檢測標(biāo)本易于獲得、檢測條件簡便、數(shù)據(jù)客觀易于比較，越來越多的研究建議常規(guī)將PNI作為惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)[10]。本文以PNI作為觀察指標(biāo)，不僅可較客觀地評(píng)價(jià)術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)干預(yù)的效果，也為下步評(píng)估宮頸癌患者對(duì)術(shù)后化療的耐受性提供依據(jù)。

3.2 多科協(xié)作模式可有效落實(shí)營養(yǎng)干預(yù)的各項(xiàng)措施

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及整體醫(yī)療的深入推進(jìn)，多學(xué)科協(xié)作模式的臨床應(yīng)用日益廣泛。多項(xiàng)研究證實(shí)了多學(xué)科診療模式在改善疾病診療服務(wù)效果方面的優(yōu)勢[11-12]。劉祚燕等[11]指出在多科協(xié)作工作模式下，成員的共同參與，其所發(fā)揮的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個(gè)人的努力。我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2018年發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》中已明確將多學(xué)科診療模式納入10個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。而營養(yǎng)干預(yù)效果受多種因素影響，美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Daibetes ssociation，ADA）提出，營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施應(yīng)由“醫(yī)師、營養(yǎng)專業(yè)人員、護(hù)士及藥劑師”組成的營養(yǎng)小組來施行[13]。本文采用多科協(xié)作模式開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)專業(yè)人員共同參與，由與患者接觸時(shí)間最多的護(hù)理人員為主導(dǎo)，對(duì)患者落實(shí)圍術(shù)期全程管理；醫(yī)生關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并在制定診療方案時(shí)予以考慮；營養(yǎng)專業(yè)人員分別在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后、出院前進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，制定營養(yǎng)方案并指導(dǎo)和落實(shí)。醫(yī)、護(hù)、營分工明確、相互配合與互補(bǔ)，共同完成對(duì)患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)、綜合的營養(yǎng)管理。

傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注不夠深入，而術(shù)前長時(shí)間的攝入減少和禁食、術(shù)后延遲經(jīng)口進(jìn)食，以及手術(shù)本身的打擊，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能受到較大影響，術(shù)后PNI值常有較大幅度的下降。前瞻性護(hù)理的優(yōu)勢在于預(yù)見到這種影響并提前進(jìn)行干預(yù)，從入院時(shí)由護(hù)士初步了解患者進(jìn)食情況，營養(yǎng)專業(yè)人員進(jìn)行膳食調(diào)查，明確患者攝入量并與目標(biāo)量相比較，對(duì)攝入不足者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予口服營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充，確保術(shù)前攝入達(dá)到目標(biāo)量；術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并口服補(bǔ)充營養(yǎng)制劑，確保術(shù)后盡快恢復(fù)攝入達(dá)到目標(biāo)量；出院前再次評(píng)估并進(jìn)行居家營養(yǎng)指導(dǎo)，以保證患者居家營養(yǎng)的攝入。以保障患者的攝入量為目標(biāo)實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程的前瞻性護(hù)理，有效地減輕了手術(shù)對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的不利影響，緩解了術(shù)后PNI的下降程度，為進(jìn)一步實(shí)施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎(chǔ)。

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