，， ， ，

心臟瓣膜疾病是臨床上常見的心臟疾病，通常以心臟瓣膜術(shù)治療為主，但該術(shù)式在一定程度上可增加心功能及腎功能損傷的發(fā)生率[1]。有研究認(rèn)為，在心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的原因主要和圍術(shù)期高血糖密切相關(guān)，且美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，控制術(shù)中血糖水平對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義，有助于提高預(yù)后[2-3]。胰島素是血糖控制、調(diào)節(jié)糖代謝的常用藥物，目前已有學(xué)者將其應(yīng)用到心臟瓣膜置換術(shù)中，并取得較為滿意的效果，但通常單獨(dú)用藥效果欠佳[4]。中藥丹參是唇形科植物丹參的干燥根及根莖，其水溶性酚酸鹽類化合物可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗氧化、清除自由基的作用[5-6]。近年來研究顯示，丹參多酚酸鹽在心肌保護(hù)作用中具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。本研究探討在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用丹參多酚酸鹽和胰島素對(duì)病人血糖、心功能及腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月在我院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的92例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證；②心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；③美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[8]Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；④病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死、冠心病等心臟疾??；②既往有心臟瓣膜置換術(shù)史；③伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、臟器功能不全等；④近期服用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等；⑤對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者。通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各46例。觀察組男24例，女22例；年齡23歲～59歲(41.84歲±4.62歲)；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)34例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病40例，退行性瓣膜病變4例，先天性心臟病伴瓣膜病2例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡22歲～59歲(41.97歲±4.47歲)；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)32例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病38例，退行性瓣膜病變5例，先天性心臟病伴瓣膜病3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在建立靜脈通路后，對(duì)照組給予胰島素(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32021799)強(qiáng)化治療，劑量0.5 U/kg～1.0 U/kg，血糖水平控制在6.0 mmol/L～8.0 mmol/L；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20050249)治療，丹參多酚酸鹽200 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈輸注。

兩組均以10 μg/kg芬太尼、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 mg/kg順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管，呼吸頻率控制在10次/min～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓控制在35 mmHg～45 mmHg，并以靜脈復(fù)合麻醉維持，完成心臟瓣膜置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄圍術(shù)期情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間；②于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，檢測(cè)血糖水平；③于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)，使用SIEMEN SACU SON/HDI5000 Sonoct型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；并采集3 mL橈動(dòng)脈血，采用奧林巴Au-1000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白I(cTnI)；④記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括急性腎損傷、心房顫動(dòng)、低血糖、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較(±s)

2.2 兩組手術(shù)前后血糖比較 兩組術(shù)前血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)畢血糖水平均明顯升高，術(shù)后1 d、3 d逐漸降低，與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)血糖水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血糖比較(±s) mmol/L

2.3 兩組手術(shù)前后心功能比較 兩組術(shù)前LVEF、CK-MB、cTnI水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)LVEF、CK-MB、cTnI水平與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)LVEF明顯高于對(duì)照組，CK-MB、cTnI水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3～表5。

表3 兩組手術(shù)前后LVEF比較(±s) %

表4 兩組手術(shù)前后CK-MB比較(±s) U/L

表5 兩組手術(shù)前后cTnI比較(±s) ng/mL

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組急性腎損傷、心房顫動(dòng)、感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

在實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)的病人中，由于受到體外循環(huán)、麻醉、心臟手術(shù)的影響，在圍術(shù)期常會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖，增加血漿游離脂肪酸的表達(dá)，加劇心肌損傷。高血糖會(huì)增加血液黏稠度，激活血小板、促使凝血酶的形成等，致使心肌微血管灌注不足，進(jìn)一步影響心、腎功能。相關(guān)報(bào)道指出，實(shí)施心臟手術(shù)后，發(fā)生急性腎損傷病人的圍術(shù)期血糖水平明顯高于未發(fā)生急性腎損傷病人，并認(rèn)為圍術(shù)期高血糖和術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生存在著密切關(guān)系[9]。劉琪琳等[10]認(rèn)為，圍術(shù)期急性腎損傷可能與高血糖所造成的氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)改變等相關(guān)。

目前臨床上多強(qiáng)化胰島素干預(yù)，將血糖水平控制在6.0 mmol/L～8.0 mmol/L，并有較多研究證實(shí)，強(qiáng)化胰島素干預(yù)有助于減少氧自由基的生成，降低術(shù)后心肌損傷及腎損傷[11-12]。但由于心臟瓣膜置換術(shù)后心、腎功能的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，其中與血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)存在著密切的關(guān)系，單純降低圍術(shù)期高血糖效果欠佳[13]。丹參多酚酸鹽作為丹參水溶性的有效活性部位，其化合物結(jié)構(gòu)中含有多個(gè)酚羥基，抗氧化性較強(qiáng)。楊溶海等[14]研究顯示，丹參多酚酸鹽中的丹酚酸B可使缺氧/復(fù)氧損傷后內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM -1)表達(dá)降低，并通過繼發(fā)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制而發(fā)揮心肌保護(hù)作用。此外，在心肌損傷局部必然存在著炎癥病理變化，Liu等[15]研究證實(shí)，丹參多酚酸鹽可使白細(xì)胞浸潤(rùn)程度降低，減少炎癥因子的釋放，繼而降低炎癥所造成的心肌損傷。

CK-MB在對(duì)心肌細(xì)胞凋亡的診斷中特異性較高，是肌酸激酶的同工酶，幾乎只在心肌中存在，是臨床上常用的心肌損傷診斷標(biāo)志物[16]。此外，在心肌遭受到損傷時(shí)，cTnI可大量釋放入血，也是臨床上診斷心肌壞死的重要指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后血糖、CM-MB、cTnI表達(dá)均急劇上升，顯示在心臟瓣膜置換術(shù)后的確會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，對(duì)病人心肌造成損傷，在術(shù)后1 d、3 d時(shí)，兩組血糖、CM-MB、cTnI逐漸降低，但胰島素聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療病人的降低程度明顯優(yōu)于單獨(dú)使用胰島素病人，且LVEF水平高于單獨(dú)使用胰島素病人。提示丹參多酚酸鹽通過多途徑的作用，可有效控制血糖，緩解術(shù)后心肌損傷。Zhang 等[18]研究也證實(shí)，丹參多酚酸鹽可通過清除氧自由基、提高氧化酶系活性等作用機(jī)制，發(fā)揮對(duì)心肌的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，胰島素聯(lián)合丹參多酚酸鹽病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均短于單獨(dú)使用胰島素病人，提示胰島素聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療，可進(jìn)一步緩解心功能及腎功能損傷，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。蔣斌等[19]研究也得出相似結(jié)論。此外，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察結(jié)果顯示，胰島素聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療病人急性腎損傷、心房顫動(dòng)、感染的發(fā)生率分別為4.35%、10.87%、2.17%，均低于單獨(dú)使用胰島素病人的21.74%、30.43%、17.39%，提示胰島素聯(lián)合丹參多酚酸鹽可降低并發(fā)癥發(fā)生率，且僅有1例病人出現(xiàn)低血糖，用藥安全性高。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術(shù)病人中應(yīng)用丹參多酚酸鹽聯(lián)合胰島素效果顯著，有助于控制圍術(shù)期血糖水平，緩解心功能及腎功能損傷，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有積極作用。

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