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眩暈是后循環(huán)系統(tǒng)缺血最常見的臨床癥狀，以Hojt分類為基礎(chǔ)，后循環(huán)缺血性眩暈屬于前庭中樞性眩暈，是指前庭感受器、前庭神經(jīng)及相應(yīng)中樞缺血導(dǎo)致功能紊亂所引起[1]。臨床上，眩暈癥狀常常難以完全緩解，常呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療眩暈具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究從病證結(jié)合的角度入手，運(yùn)用張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的經(jīng)典方“建瓴湯”治療“肝陽上亢型”后循環(huán)缺血性眩暈，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 性別不限，年齡40歲～80歲；符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[2]，符合后循環(huán)缺血診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬訂眩暈辨證標(biāo)準(zhǔn)，陰虛陽亢型眩暈：頭暈，耳鳴，煩躁惱怒而加重，頭脹痛，心煩易怒，少寐多夢(mèng)，舌紅，脈弦或弦細(xì)。同時(shí)，符合建瓴湯適應(yīng)證一項(xiàng)或多項(xiàng)(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)：①其脈必弦硬而長(zhǎng)，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意；②其頭目時(shí)常眩暈，或覺頭中昏憒、多健忘，或常覺痛，或耳聾目脹；③胃中時(shí)覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦，上行作呃逆；④心中常覺煩躁不寧，或心中時(shí)發(fā)熱，或睡夢(mèng)中神魂飄蕩；⑤或舌脹、言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動(dòng)腳踏不穩(wěn)、時(shí)欲眩撲，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮。發(fā)病14 d之內(nèi)；無出血病史及出血趨向；病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并后循環(huán)缺血以外病因所致的眩暈，包括耳部疾病、眼部疾病、頸椎病變和顱內(nèi)腫瘤等導(dǎo)致的眩暈病人；CT或磁共振成像(MRI)檢查有腦出血、顱內(nèi)占位性病變、外傷等顱腦疾病者；除外后循環(huán)缺血引起的眩暈：耳部疾病、眼部疾病、頸椎病變和顱內(nèi)腫瘤等導(dǎo)致的眩暈病人；血壓控制不佳者，血壓≥145/95 mmHg；精神病病人；其他原因不能按時(shí)服藥者；有用藥禁忌或?qū)Ρ驹囼?yàn)中藥物的某種組分過敏者；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；合并有嚴(yán)重心、腦、腎或血液系統(tǒng)疾病及精神病病人；正參加其他臨床試驗(yàn)的病人；研究人員認(rèn)為不適合參加本臨床試驗(yàn)者。

1.1.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：誤診誤入者；數(shù)據(jù)不齊全者；應(yīng)用禁忌合并用藥。脫落標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)而因某種原因未完成研究者；不能完成整個(gè)療程者；受試者自行退出和醫(yī)生認(rèn)定退出病例，包括：受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究、受試者自行退出、未按研究方案規(guī)定治療。

1.2 一般資料 選取2014年9月—2016年3月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院中西醫(yī)結(jié)合科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科門診及住院病人134例。其中男55例，女79例；年齡61.92歲±9.29歲；病程(8.23±4.24)d；既往史積分(8.17±2.80)分；伴發(fā)病積分(5.57±2.12)分；基礎(chǔ)疾病：高血壓病84例(62.69%)，冠心病35例(26.12%)，糖尿病13例(9.70%)，其他13例(9.70%)。

1.3 干預(yù)方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將134例病人分成觀察組和對(duì)照組，每組67例。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)治療：抗血小板聚集、血壓管理(目標(biāo)血壓值為140/90 mmHg以下)、血脂控制、血糖控制、行為干預(yù)(吸煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)的健康教育)等，加用倍他司汀6 mg，每日3次口服。觀察組在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上加用建瓴湯治療，建瓴湯組方：生懷山藥30 g，懷牛膝30 g，生赭石24 g(軋細(xì))，生龍骨18 g(搗細(xì))，生牡蠣18 g(搗細(xì))，生地黃18 g，生杭芍12 g，柏子仁12 g，生鐵落15 g。水煎，每日兩次服用，每次200 mL，統(tǒng)一由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院中藥房代煎，溫服。療程：建瓴湯治療2周為1個(gè)療程，連續(xù)服用兩個(gè)療程；兩組標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)治療4周。服藥期間停服其他中藥(中草藥和中成藥)。

1.4 安全性觀察指標(biāo) 一般體檢項(xiàng)目：血壓、心率、脈搏、呼吸等，于就診時(shí)及療程結(jié)束后各檢測(cè)1次；血、尿常規(guī)、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)]、腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]、心電圖檢查，于就診時(shí)及療程結(jié)束后各檢測(cè)1次。記錄入組后8周時(shí)的不良事件和不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，按癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)程度等對(duì)眩暈主癥、次癥進(jìn)行量化。對(duì)眩暈主癥按輕、中、重度分別計(jì)2分、4分、6分。輕度：自覺頭暈?zāi)垦?，無自身或景物之旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感；或單純頭部昏沉而不影響活動(dòng)；病人可以進(jìn)行正常工作。中度：自覺頭暈并有自身旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感；或單純頭暈而影響活動(dòng)；病人尚能堅(jiān)持工作。重度：自覺頭暈并有自身和景物旋轉(zhuǎn)感，頭身不敢轉(zhuǎn)動(dòng)；病人不能勝任工作，甚至需要臥床。次癥則細(xì)分10項(xiàng)，分別為頭痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、失眠、心煩易怒、腰膝酸軟、口干或口苦、面紅目赤、汗出、舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃，脈象弦或弦細(xì)或寸盛尺虛。對(duì)每一次癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，分值0分～3分。癥狀積分計(jì)算方法：主癥積分+次癥積分/10。

1.5.2 生活質(zhì)量療效 治療前后進(jìn)行UCLA眩暈調(diào)查問卷，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部1997年7月制定的《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)定。治愈：眩暈及其他伴隨癥狀完全消失，對(duì)生活毫無影響；顯效：眩暈發(fā)作頻次減少60%以上，程度明顯減輕，其他眩暈的伴隨癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，可恢復(fù)到正常生活或工作狀態(tài)；有效：眩暈發(fā)作頻次減少60%以上，程度有所減輕，其他伴隨癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雖能堅(jiān)持生活自理及工作，但工作或生活受影響；無效：眩暈及伴隨癥狀無改善或加重。UCLA療效評(píng)定積分計(jì)算方法：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.5.3 次要療效 將中醫(yī)證候療效指數(shù)與UCLA評(píng)分、患病年齡、伴發(fā)病積分、既往史積分及病程做多元相關(guān)分析，以明確多種因素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

1.5.4 安全性指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；安全性指標(biāo)檢查無異常；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無異常；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，做處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止試驗(yàn)，或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

1.6 觀察及評(píng)價(jià)過程 觀察人員全部為主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)醫(yī)師，課題啟動(dòng)時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)( Kappa值=0.82)。對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄中醫(yī)癥狀積分。共觀察134例病人，并將觀察結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組病人性別、年齡、病程、既往史積分、伴發(fā)病積分，高血壓病、冠心病、糖尿病比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分、UCLA評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后中醫(yī)癥狀積分及UCLA評(píng)分較干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分、UCLA評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組生活質(zhì)量療效比較(見表3)

表3 兩組生活質(zhì)量療效比較

2.4 中醫(yī)癥狀積分與UCLA評(píng)分及發(fā)病影響因素的相關(guān)性分析 中醫(yī)癥狀積分與UCLA評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)；與病程呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與年齡、伴發(fā)病積分、既往史積分無顯著相關(guān)。詳見表4。

表4 中醫(yī)癥狀積分與UCLA評(píng)分及發(fā)病影響因素的相關(guān)性分析

2.5 安全性評(píng)價(jià) 安全性評(píng)價(jià)2級(jí)3例，其余均為1級(jí)，提示該藥具有較好的安全性。

3 討 論

建瓴湯出自近代中國(guó)醫(yī)學(xué)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方用懷牛膝、懷山藥、生赭石、生龍骨、生牡蠣、柏子仁、生白芍及生地黃等藥物，組成平肝息風(fēng)、引血下行、補(bǔ)腎斂沖之劑。用龍骨、牡蠣、白芍以鎮(zhèn)肝息風(fēng)；牛膝、代赭石降胃，平肝，鎮(zhèn)沖，引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰，補(bǔ)腎、斂腎；生山藥且“能調(diào)和金石之藥與胃相宜，猶白虎湯用甘草、粳米之義”。其中加入鐵銹水者，《本草綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華云其“鐵銹水和藥服，性沉重，最能墜熱開結(jié)”。張錫純則云其“能鎮(zhèn)安神經(jīng)，又能定心平肝也”。故而，建瓴湯治療后循環(huán)缺血性眩暈證屬肝腎陰虛，肝陽上亢者具有較好療效。

本研究顯示，建瓴湯治療后循環(huán)缺血肝陽上亢型眩暈，能明顯改善病人中醫(yī)癥狀評(píng)分、UCLA評(píng)分，提高病人的生活質(zhì)量，且中醫(yī)癥狀積分療效與病人的年齡、伴發(fā)病積分、既往史積分均無明顯相關(guān)性，與病程呈負(fù)相關(guān)，即病程越短療效越好，且具有較好的安全性。有研究表明，前庭神經(jīng)核血運(yùn)豐富，對(duì)缺血相對(duì)敏感，該區(qū)域出現(xiàn)缺血即引發(fā)前庭功能障礙，使得前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能異常而出現(xiàn)眩暈及其他前庭損害的相關(guān)癥狀體征[5]。近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，由于前庭神經(jīng)核較腦干及小腦的其他結(jié)構(gòu)更易于缺血，因此側(cè)髓質(zhì)包括前庭神經(jīng)核缺血可能成為孤立的血管性眩暈的共同機(jī)制[6]。由此可推斷盡早改善后循環(huán)缺血可減輕前庭神經(jīng)核的缺血導(dǎo)致的前庭功能障礙，從而改善眩暈。本研究顯示建瓴湯在病程越短的患病人群中療效越好，其作用機(jī)制是否在于促進(jìn)后循環(huán)血流量增加從而改善前庭神經(jīng)核缺血還有待進(jìn)一步深入研究。

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