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目前，腦卒中日益呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢(shì)，另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的死亡率大大下降，呈現(xiàn)出高致殘率的特點(diǎn)[1]。腦卒中后足內(nèi)翻是病人實(shí)現(xiàn)獨(dú)立站立和重新獲得良好步行功能的主要障礙，且直接影響病人步行能力的改善，因此積極預(yù)防及有效糾正腦卒中后足內(nèi)翻，對(duì)改善病人步行功能，提高病人生存質(zhì)量具有重要意義[2]。溫針灸具有促進(jìn)微循環(huán)，溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，消除水腫，緩解疼痛的作用[3]。Bobath療法為現(xiàn)代康復(fù)常用的促通技術(shù)，可抑制痙攣[4]。本研究探討溫針灸聯(lián)合Bobath康復(fù)療法對(duì)腦卒中病人步態(tài)穩(wěn)定性的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年10月在深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中病人70例，采用隨機(jī)數(shù)字法將病人分為治療組和對(duì)照組，每組35例，康復(fù)治療時(shí)間為12周，共有67例病人完成試驗(yàn)，治療組脫落2例，對(duì)照組脫落1例。兩組間年齡、性別、病程、發(fā)病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]；②偏癱側(cè)下肢有足內(nèi)翻。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中發(fā)作后15 d至1年；②足內(nèi)翻確為腦卒中所致；③年齡20歲～75歲；④意識(shí)清醒，既往無(wú)精神病史，能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于20歲或大于75歲者；②并發(fā)心肌梗死或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病、腫瘤等病人；③頸椎病、腰椎管狹窄及外傷引起的足下垂；④先天足下垂畸形病人；⑤意識(shí)不清，無(wú)法配合治療；⑥既往有精神病史。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 運(yùn)用Bobath療法[6]以抗痙攣和誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)為主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括各種體位下的軀干控制訓(xùn)練，坐、站平衡，下肢負(fù)重，起立行走訓(xùn)練，并根據(jù)病人情況進(jìn)行彈撥或叩擊脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)短肌來(lái)促進(jìn)或誘發(fā)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)外翻動(dòng)作，每次治療40 min。每周治療6次，共12周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組康復(fù)治療方案基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸療法。取穴：足三里、丘墟、申脈、太溪、照海等，均為患側(cè)，各穴根據(jù)石學(xué)敏主編第2版全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中穴位定位。溫針灸操作：八髎穴采用100 mm×0.32 mm一次性華佗牌不銹鋼毫針向下直刺，深度為0.5寸～1寸，以獲得針感為度；留針過(guò)程中將長(zhǎng)約1 cm的艾段插在針柄上，點(diǎn)燃施灸，以局部皮膚微紅為度，艾灸過(guò)程中注意觀察病人皮膚，避免溫度過(guò)高燙傷皮膚。每日治療1次，每次20 min，每周治療6次，共12周。

1.6 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.6.1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的測(cè)量 病人取俯臥位，囑病人偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，在內(nèi)翻角度最大時(shí)，測(cè)量?jī)?nèi)翻角度及此時(shí)踝關(guān)節(jié)屈伸角度。內(nèi)翻角度以內(nèi)外踝的連線與跟腱長(zhǎng)軸中線的交點(diǎn)為量角器軸心，固定臂與交點(diǎn)以上跟腱長(zhǎng)軸平行，活動(dòng)臂與交點(diǎn)以下跟腱長(zhǎng)軸平行。

1.6.2 Holden步行能力分級(jí) 根據(jù)Holden步行功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組病人的步行能力，測(cè)量時(shí)盡量減少有影響的干擾因素，在對(duì)步行能力較差的病人進(jìn)行評(píng)定時(shí)，須有家屬或護(hù)理人員輔助以保護(hù)病人安全。

1.6.3 Berg平衡量表 根據(jù)Berg平衡量表評(píng)定兩組病人的平衡能力，測(cè)量時(shí)盡量減少有影響的干擾因素，對(duì)平衡能力較差的病人進(jìn)行評(píng)定時(shí)，須有家屬或護(hù)理人員輔助以保護(hù)病人安全。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后足內(nèi)翻角度比較(見(jiàn)表2) 治療前兩組病人足內(nèi)翻角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后足內(nèi)翻角度較治療前明顯降低(P<0.05或P<0.01)，但治療組足內(nèi)翻角度較對(duì)照組明顯降低(P< 0.01)。

表2 兩組治療前后足內(nèi)翻角度比較(±s)

2.2 兩組治療前后Holden步行功能分級(jí)比較(見(jiàn)表3) 治療前兩組Holden步行功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后步行功能較治療前明顯提高(P< 0.05或P< 0.01)，但治療組較對(duì)照組步行功能明顯提高(P< 0.01)。

表3 兩組治療前后Holden步行功能分級(jí)比較 例

2.3 兩組治療前后Berg平衡量表評(píng)分比較(見(jiàn)表4) 治療前兩組Berg量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后Berg量表評(píng)分較治療前明顯升高(P<0.05或P<0.01)，但治療組Berg量表評(píng)分較對(duì)照組明顯升高(P< 0.01)。

表4 兩組治療前后Berg平衡量表評(píng)分比較(±s) 分

3 討 論

本研究結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合Bobath康復(fù)療法能顯著提高腦卒中病人步行穩(wěn)定性，對(duì)足內(nèi)翻角度、Holden步行功能分級(jí)、Berg平衡量表評(píng)分均有顯著性改善作用，在單純Bobath康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用溫針灸治療體現(xiàn)了疊加效果。

腦卒中后足內(nèi)翻的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，在發(fā)病的急性期，患側(cè)肢體肌肉處于軟癱狀態(tài)，足內(nèi)翻不明顯，隨著肌張力的增高，足內(nèi)翻逐漸形成。足內(nèi)翻往往伴隨著足下垂[7]，足內(nèi)翻和足下垂是痙攣期下肢癱瘓的重要組成部分，也是制約步態(tài)和步行能力的重要因素[8]?？祻?fù)治療過(guò)程中糾正病人足內(nèi)翻合并足下垂，打破偏癱病人下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)病人足背屈并外翻是腦卒中康復(fù)經(jīng)常面對(duì)的難題[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后下肢痙攣性癱瘓、足內(nèi)翻的形成，主要是因?yàn)榻?jīng)絡(luò)受痰濕、瘀血阻滯，或因氣血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而拘攣。而溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合，具有溫通經(jīng)脈，行氣活血，舒筋利節(jié)的作用，又能補(bǔ)益氣血，使筋脈得以濡養(yǎng)，從而改善腦卒中病人肌肉張力，減輕患側(cè)下肢痙攣，糾正足內(nèi)翻，提高病人步態(tài)穩(wěn)定性?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“中風(fēng)筋急不能行，內(nèi)踝筋急，灸內(nèi)踝上四十壯，外踝筋急，灸外踝上三十壯”。本研究選穴以患側(cè)踝關(guān)節(jié)附近穴位為主，取丘墟、申脈、太溪、照海四穴體現(xiàn)針灸近治法的原則，溫針灸通過(guò)針刺與艾灸相結(jié)合，更進(jìn)一步加強(qiáng)局部活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，配足三里健脾和胃，促進(jìn)氣血生化，體現(xiàn)了治病求本的原則。Bobath療法是通過(guò)手法對(duì)肌腹、肌腱連結(jié)部與皮膚感覺(jué)壓力器發(fā)揮作用，將沖動(dòng)信號(hào)通過(guò)脊髓上行傳導(dǎo)通路傳達(dá)到大腦皮層，再由大腦皮層發(fā)出信號(hào)通過(guò)脊髓下行傳導(dǎo)通路到達(dá)相應(yīng)肌肉，使肌肉張力降低[4]。溫針灸與Bobath康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的治療原則，本研究結(jié)果顯示，溫針灸與Bobath康復(fù)療法相結(jié)合治療腦卒中后患側(cè)下肢肌張力增高、足內(nèi)翻導(dǎo)致的步態(tài)不穩(wěn)，較單純Bobath康復(fù)療法治療更能有效降低肌肉高肌張力狀態(tài)，糾正足內(nèi)翻，提高病人步行能力，改善病人生活質(zhì)量。

本研究也存在一些不足之處：①未能設(shè)置假針刺作為對(duì)照，難以做到雙盲，因此，結(jié)果存在一定偏倚；②觀測(cè)指標(biāo)方面，由于目前我院目前尚無(wú)步態(tài)分析系統(tǒng)，因此采用傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)角度測(cè)量、Holden步態(tài)分級(jí)、Berg平衡量表等觀測(cè)指標(biāo)，對(duì)病人功能的評(píng)價(jià)上難免存在一些主觀性。因此，需在下階段的研究工作中進(jìn)一步完善。

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