王 鴻 劉鴻梅 劉 娜

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

糖尿病是一種慢性終身性疾病。胰島素的應(yīng)用是糖尿病治療的主要方法。目前國內(nèi)胰島素使用率已達(dá)30%[2]。影響血糖達(dá)標(biāo)的因素很多，研究顯示，即使是已使用胰島素治療后3個(gè)月及6個(gè)月的患者其血糖達(dá)標(biāo)率也僅有36.2%及39.9%[3]，而患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一[4]。胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并需要患者掌握更多的自我管理技能。微課是以視頻為主要載體，圍繞某個(gè)知識點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)開展的簡短完整的教學(xué)活動(dòng)[5]。為了讓使用胰島素的糖尿病患者出院后能夠掌握正確的胰島素注射技術(shù)，提高患者出院后胰島素治療的依從性和自我管理能力，我科應(yīng)用微課教育模式，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2016年1月我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次注射胰島素的患者。所有患者熟悉網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，認(rèn)知能力和行為能力正常，知情同意。最終納入120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組61例，對照組59例。兩組患者性別、平均年齡、病程、文化水平、接受教育能力和血糖水平等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1～表3）。

1.2 方法

1.2.1 建立患者檔案 為所有入組患者建立檔案，包括：個(gè)人基本資料，文化程度、診斷糖尿病時(shí)間、既往病史，體格檢查包括：身高、體重、BMI等資料。各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)值。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)健康教育，即糖尿病?？谱o(hù)士一對一教育，教育內(nèi)容包括胰島素規(guī)范注射的步驟，胰島素注射部位的選擇，注射部位的輪換，重復(fù)使用針頭的危害等。護(hù)士進(jìn)行示范操作，答疑。患者應(yīng)用胰島素注射教具進(jìn)行練習(xí)，護(hù)士對患者在注射中存在的問題給予指導(dǎo)?；颊咴诔鲈呵柏?zé)任護(hù)士指導(dǎo)下自行注射胰島素，掌握注射要領(lǐng)。

1.2.3 干預(yù)組 采用微課模式健康教育。

1.2.3.1 微課視頻內(nèi)容 微課教育視頻選擇由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與糖尿病教育與管理學(xué)組根據(jù)《2011年中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》及《2011年中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》錄制的《糖尿病藥物規(guī)范注射九步驟》視頻。內(nèi)容包括胰島素注射部位的選擇、注射部位的輪換、重復(fù)使用針頭的危害等；胰島素規(guī)范注射9個(gè)步驟：①注射前準(zhǔn)備；②安裝筆芯；③預(yù)混胰島素需充分混勻；④安裝針頭；⑤排氣及調(diào)節(jié)劑量；⑥注射部位檢查及消毒；⑦捏皮；⑧注射：⑨丟棄針頭。

1.2.3.2 微課教學(xué)平臺的建立 醫(yī)院信息科根據(jù)微課教學(xué)需求，充分利用內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)，開設(shè)患者教育平臺。微課作為其中一個(gè)模塊，包括微課視頻、健康教育幻燈。患者可隨時(shí)通過手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端設(shè)備在線或下載觀看微課視頻。

1.2.3.3 微課教學(xué)過程 責(zé)任護(hù)士點(diǎn)擊進(jìn)入患者教育模塊進(jìn)行微視頻放映，同時(shí)應(yīng)用胰島素教具讓患者進(jìn)行跟隨練習(xí)。在練習(xí)過程中責(zé)任護(hù)士主動(dòng)評估患者胰島素注射的掌握情況，對存在的問題進(jìn)行指正?；颊咴诔鲈呵霸谪?zé)任護(hù)士指導(dǎo)下自行注射胰島素，掌握注射要領(lǐng)。教會(huì)患者獲得視頻方法，患者出院后繼續(xù)網(wǎng)上微課學(xué)習(xí)，每次注射做跟隨練習(xí)。建立微信群平臺，要求患者采用實(shí)名制。利用微信平臺上傳胰島素注射的相關(guān)知識，患者在注射過程中發(fā)現(xiàn)問題，可與糖尿病?？谱o(hù)士微信群交流、答疑。

1.3 兩組患者均接受糖尿病專科護(hù)士的門診隨訪每兩周1次，內(nèi)容為詢問患者飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測及胰島素注射情況，是否發(fā)生低血糖。幫助解決問題并鼓勵(lì)堅(jiān)持正確行為。不能按時(shí)來診患者，給予電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 出院6個(gè)月對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)糖化血紅蛋白(HbAlC)水平進(jìn)行比較。評價(jià)患者胰島素注射相關(guān)知識掌握情況，依據(jù)《2011年中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》制定胰島素理論知識測試卷。測試內(nèi)容包括胰島素的貯存、胰島素的使用期限、劑量選取、注射部位選取、注射部位輪換、皮膚消毒方法共7道題。觀察胰島素注射不良事件如：低血糖、皮下脂肪增生發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比。皮下脂肪增生的檢查由同1名糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行，包括視診、觸診。使患者保持平臥位，暴露注射部位，使用光源照射檢查部位，調(diào)整角度查看皮膚表面任何的細(xì)微隆起或凹陷。如果發(fā)現(xiàn)脂肪增生，用筆標(biāo)記中心點(diǎn)后觸診。脂肪增生為質(zhì)韌、橡皮狀或缺乏彈性的組織。沿著最大徑線測量其長度，拍照并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較 見表2。干預(yù)前，兩組患者FPG、2 hPG、HbAlC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組 2 hPG、HbAlC 均低于對照組（P＜0.05），F(xiàn)PG 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較（±s）

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） HbA1C（%）干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 59 8.82±3.28 7.29±2.09 12.03±4.02 9.68±2.29 8.43±1.85 7.76±1.41干預(yù)組 61 8.62±3.08 6.78±1.92 12.63±4.41 8.47±1.79 8.61±1.74 6.28±1.45 t 0.34 1.40 -0.78 3.23 -0.55 5.67 P 0.73 0.17 0.44 0.002 0.58 ＜0.001干預(yù)后 干預(yù)后

2.3 兩組患者胰島素注射相關(guān)知識的比較 見表3、4。干預(yù)前，兩組胰島素注射相關(guān)知識比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組胰島素使用期限、注射部位的選取、注射部位的輪換、皮膚消毒方法正確率高于對照組（P＜0.05）。

表3 干預(yù)前兩組患者胰島素注射相關(guān)知識的比較

表4 干預(yù)后兩組患者胰島素注射相關(guān)知識的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者出院后6個(gè)月時(shí)復(fù)診，注射部位皮下脂肪增生例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 微課教育可有效改善糖尿病患者的血糖控制 采用微課對初次接受胰島素治療的糖尿病患者進(jìn)行健康教育，患者餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較前降低，并低于對照組。傳統(tǒng)健康教育主要以口頭傳授為主，操作示范為輔?；颊呗牶笕菀走z忘，影響了胰島素正確注射相關(guān)知識的掌握，以致患者血糖得不到有效控制，治療效果不理想。微課教育知識直觀，淺顯易懂，對于重點(diǎn)、難點(diǎn)及常見的錯(cuò)點(diǎn)重點(diǎn)突出，反復(fù)學(xué)習(xí)，更容易使患者理解。并且微課教育視頻可以在課后得到補(bǔ)充和延伸，促進(jìn)患者再領(lǐng)悟、再認(rèn)識、再發(fā)現(xiàn)、再應(yīng)用[6]，提高了患者對治療的依從性，有效改善糖尿病患者的血糖控制。

3.2 微課教育可有效促進(jìn)患者胰島素注射知識的掌握 微課是以闡釋某一知識點(diǎn)為目標(biāo)的教育視頻，具有容量小、時(shí)間短、內(nèi)容完整、主題單一等優(yōu)點(diǎn)，以產(chǎn)生一種“高度聚焦的學(xué)習(xí)體驗(yàn)”[7]。微課教育不同于傳統(tǒng)的健康教育模式，單純地聽醫(yī)務(wù)人員講解，而是將學(xué)習(xí)的決定權(quán)移交給患者。實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)地點(diǎn)、學(xué)習(xí)資源和學(xué)習(xí)工具的可移動(dòng)性[8]。患者可根據(jù)自身情況隨時(shí)通過手機(jī)獲取視頻、圖片等學(xué)習(xí)內(nèi)容。學(xué)習(xí)環(huán)境更為輕松，有助于改善患者的環(huán)境知覺和學(xué)習(xí)知覺[9]。本次研究結(jié)果顯示：采用微課進(jìn)行健康教育，患者胰島素注射相關(guān)知識的掌握包括胰島素使用期限、注射部位的選取、注射部位的輪換、皮膚消毒方法正確率明顯優(yōu)于對照組。

3.3 微課教育可有效減少胰島素注射后并發(fā)癥的發(fā)生 胰島素注射并發(fā)癥方面，在中國近30%患者發(fā)現(xiàn)注射部位有皮下脂肪增生，注射多發(fā)生于腹部，超過50%的患者會(huì)在皮下脂肪增生處注射。造成這一現(xiàn)象的主要原因是對皮下脂肪增生的認(rèn)識不足[4]。微課教育可使患者系統(tǒng)地掌握胰島素注射知識，正確的掌握注射部位的輪換，一次性使用胰島素注射針頭，有效的減少了注射部位皮下脂肪增生的發(fā)生。

4 小結(jié)

微課教育模式有助于培養(yǎng)患者良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和自主學(xué)習(xí)能力。以在線學(xué)習(xí)或移動(dòng)學(xué)習(xí)為目的的教學(xué)方法，不受時(shí)間和空間的限制，是對課堂上講解知識點(diǎn)的深化理解，強(qiáng)調(diào)在娛樂中學(xué)習(xí)。因此，將微課教育模式應(yīng)用于胰島素注射教學(xué)，能夠有效提高患者掌握胰島素注射知識，保證血糖控制平穩(wěn)。并且微課教育可有效提高護(hù)士的工作效率，微課視頻具有可重復(fù)性，可以解決護(hù)士因人員短缺、工作量大而忽略健康教育的問題，使護(hù)理人員能夠在有限的時(shí)間內(nèi)更好地完成教育工作，使患者能夠有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地理解胰島素注射知識。

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