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        ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉影響因素分析

        2018-05-10 07:50:31傅加敏
        天津護理 2018年2期
        關(guān)鍵詞:營養(yǎng)性危重營養(yǎng)液

        傅加敏

        (天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

        危急重癥患者機體處于高代謝狀態(tài),全身代謝平衡嚴重紊亂,主要表現(xiàn)為高能量代謝和高分解代謝,機體能量消耗及需求量增大,肌蛋白大量分解,機體出現(xiàn)高尿素氮和負氮平衡[1]?!皯?yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”已成為當前營養(yǎng)支持途徑選擇的金標準[2]。腹瀉作為腸內(nèi)營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率可達20%~40%[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉指通過口服或經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管等導(dǎo)管輸入營養(yǎng)支持方式以提供患者身體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)治療后出現(xiàn)腹瀉的臨床病癥。為探討ICU患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉的原因,為臨床護理措施的制定提供理論依據(jù)。筆者對我院2014年11月至2016年11月116例ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行分析,現(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇 2014年11月至2016年11月ICU收治的行腸內(nèi)營養(yǎng)患者。納入標準:①腸內(nèi)營養(yǎng)供給前排便正常;②患者本人及其直系家屬同意參與研究。排除標準:①有腸易激綜合征、傷寒、甲亢、藥物中毒等嚴重并發(fā)癥的患者;②正在接受放化療的患者;③嚴重惡病質(zhì)患者;④壓瘡III期及以上患者。共納入116例患者,其中男43例,女73例,年齡 29~91歲,平均 (52.2±9.8)歲。116例患者中,心肺復(fù)蘇后患者52例,慢性阻塞性肺炎患者31例,腦出血患者18例,心功能衰竭患者10例,其他重癥患者5例。

        1.2 方法

        1.2.1 所有患者均遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,常規(guī)方法留置胃管,嚴格無菌操作,給予腸內(nèi)營養(yǎng)百普力之前將床頭抬高30~45°,確認胃管置管深度及是否通暢,回抽胃液確認殘余量,將營養(yǎng)液溫度控制在38~42℃,鼻飼開始至結(jié)束后1~2 h患者半臥位,確保營養(yǎng)均衡輸入。

        1.2.2 116例患者在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持后,按其發(fā)生腹瀉與否分成腹瀉組62例(Hart評分≥12分),非腹瀉組54例。

        1.3 判定方法

        1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉判斷方法 Hart腹瀉評分法[4]:當天總分=患者24 h內(nèi)每次糞便評分相加,即成型糞便每次排泄量<200 mL為1分,排泄量200~250 mL為2分,排泄量>250 mL為3分;半固體糞便以上不同量得分分別為3、6、9分,液體樣便以上不同量的得分分別為5、10、15分;24 h總分≥12分判定患者存在腹瀉。

        腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉是指應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2 d后,患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉,經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解[5]。

        1.3.2 患者病情程度評估 病情程度應(yīng)用危重患者評分:APACHEII評分量表是由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成,最后得分為三者之和。其中APS包括12項生理學(xué)參數(shù),指標包括直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸率、動脈血PH值等。收集所有患者入ICU最初24 h內(nèi)各項指標最差值填入量表,范圍在0~71分,分值越高病情越重,其中分值<10分,醫(yī)院病死率很小,分值在10~20分,病死率在50%,分值>20分,病死率約80%~100%[6]。

        1.3.3 患者一般情況 包括患者性別、年齡、排便情況、疾病的嚴重程度,使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、速度、使用時間,患者使用抗生素、胃動力藥和鉀制劑以及益生菌等情況。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,單因素分析采用卡方及t檢驗篩選相關(guān)變量,采用Logistic回歸分析進行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者一般情況比較 兩組患者性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異,但腸內(nèi)營養(yǎng)的量和使用時間、使用速度等有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 患者一般情況比較

        2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉影響因素分析 Logistic回歸分析顯示,患者應(yīng)用抗酸劑、應(yīng)用胃腸動力藥、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用鉀劑為腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的危險因素(P<0.05),應(yīng)用益生菌為腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的保護因素(P<0.05)。見表2。

        表2 腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉因素Logistic回歸分析變量賦值表

        表3 腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉患者影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

        3 討論

        3.1 營養(yǎng)液相關(guān)因素 表1結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)的量、使用開始時間、喂養(yǎng)速度等有關(guān)系。有研究表明:腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量大于機體能量需求的60%是患者發(fā)生腹瀉的一個危險因素[7],但目前臨床一般不存在營養(yǎng)過剩的狀況。危重患者在進入ICU的24~48 h要立即進行腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持胃腸道豁膜結(jié)構(gòu)正常,防止細菌移位[8]。并且腸內(nèi)營養(yǎng)有助于提高患者的營養(yǎng)狀況,提高患者免疫力,減少感染發(fā)生的可能,但危重患者由于疾病和應(yīng)激的影響多存在低蛋白血癥或胃腸道豁膜受損狀況早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會導(dǎo)致腹瀉[9]。毛春英[3]的研究表明,營養(yǎng)液輸注過快,大量營養(yǎng)液短時間內(nèi)進入腸腔,吸收大量細胞外液,可刺激腸道蠕動增加而產(chǎn)生腹瀉。濃度過高,胃腸道分泌大量水分以稀釋溶液濃度,大量水分進入胃腸道可刺激腸蠕動加快而發(fā)生滲透性腹瀉[10]。溫度過低可刺激胃腸道使胃腸黏膜血管收縮,致使患者腹瀉。

        3.2 患者自身相關(guān)因素 老年人由于腸道絨毛稀疏、短粗,黏膜變薄等結(jié)構(gòu)變化,使腹瀉發(fā)生風(fēng)險大大增加。Luft等[11]的研究表明:為老年患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持會增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險,尤其在夏季。另外,ICU患者自身身體機能處于應(yīng)激狀態(tài),其胃腸道血液循環(huán)量減少,胃腸功能紊亂,電解質(zhì)失衡,高能量,高營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,將導(dǎo)致患者過快代謝或分解營養(yǎng)物質(zhì),增加了腹瀉可能。因此,老年人行腸內(nèi)營養(yǎng)時,應(yīng)選擇合適的營養(yǎng)制劑,減慢滴速,加強觀察[12]。

        3.3 藥物相關(guān)因素 全身感染、腹腔感染、腸道內(nèi)感染都會出現(xiàn)腹瀉的癥狀。因此患者若存在感染,在進行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時要選用敏感抗生素控制感染。長期應(yīng)用抗生素的患者,可使用益生菌調(diào)節(jié)腸道正常菌群,從而減少腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉發(fā)生[13,14]。近年來又發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用抗酸藥和胃動力藥后易引起腹瀉[15]。輕度腹瀉者可改善營養(yǎng)支持結(jié)構(gòu),有研究表明每日鼻飼酸奶200 mL或用米粉與其他營養(yǎng)制劑聯(lián)合使用可減少腹瀉的發(fā)生[16]。臨床補鉀時,經(jīng)常是直接將氯化鉀液體直接加入營養(yǎng)液,但鉀劑與營養(yǎng)劑不能完全相容時會引起腹瀉,所以腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)避免直接將鉀劑加入營養(yǎng)液[4]。

        4 結(jié)論

        腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉在ICU發(fā)生率高達20%~40%,年齡、應(yīng)用抗生素、胃動力學(xué)藥、抗酸藥、鉀劑、益生菌影響腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉,其中益生菌的應(yīng)用是ICU腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉患者的保護性因素,年齡、應(yīng)用抗生素、胃動力學(xué)藥、抗酸藥、鉀劑是腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉的危險因素。臨床應(yīng)盡量避免這些危險因素以努力提高危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性。

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