李昕 吳桂彬 王紅艷 趙 岳

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院）

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一組以骨髓有核細(xì)胞增生減低和外周全血細(xì)胞減少為特征的骨髓衰竭性疾病[1，2]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)的貧血、出血和感染。我國(guó)屬于再障高發(fā)地區(qū)，兒童屬于好發(fā)年齡段[3]，研究證實(shí)貧血會(huì)影響兒童的認(rèn)知功能和身體的生長(zhǎng)發(fā)育，降低人體免疫力和活動(dòng)力，最終會(huì)對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成巨大的影響[4]。由于AA患兒攜氧能力低下進(jìn)而影響全身各個(gè)系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，因此大部分患兒在就醫(yī)之初都有不同程度的食欲減退、惡心不適等癥狀，甚至很多患兒會(huì)出現(xiàn)明顯的體重減輕、發(fā)育遲緩。因此，再障小兒的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題更應(yīng)該得到關(guān)注與重視，為尋找護(hù)理依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)我科收治的再生障礙性貧血患兒的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇某血液病醫(yī)院貧血診療中心2014年2月至2017年3月收治的AA患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤12歲；②初次入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血；②入院時(shí)有感染癥狀；③患兒有胃腸相關(guān)疾?。虎苋朐呵坝腥~酸補(bǔ)充史；⑤入院前有輸血史。共納入患兒175例，男85例，女90例，中位年齡 8（2～12）歲。 其中 SAA患兒 122例，NSAA患兒53例。

1.2 方法

1.2.1 人體測(cè)量指標(biāo) 患兒入院后均測(cè)量身高、體重，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）。

1.2.2 血液檢測(cè)指標(biāo) 患兒空腹靜脈抽取血液樣本，行 Hb、TP、Alb、FA、VitB12、SI和 SF 等指標(biāo)檢測(cè)。 并記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)。TP測(cè)定采用雙縮脲比色法；Alb測(cè)定采用溴甲酚綠法；FA、VitB12和SF測(cè)定采用放射免疫法；SI測(cè)定采用免疫比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。資料正態(tài)性采用K-S正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù) (最小值；最大值）M(min；max)表示，差異性比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組或多組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本資料 見(jiàn)表1。

表1 患兒基本資料(n=175)

2.2 AA患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析 175例AA患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，其中體重過(guò)輕（BMI＜18.5 kg/m2）患兒 94 例，占53.7%；TP 低下患兒（TP＜60 g/L）30例，占 17.1%；Alb低下患兒（Alb＜35 g/L）患者 37例，占 21.1%；葉酸缺乏（FA＜4.5 nmol／L）患兒 65 例，占 37.1%；維生素 B12缺乏（VitB12＜103 pmol／L）患兒 57 例，占 32.6%；鐵負(fù)荷增加（SI＞9.0umol／L）患兒 96 例，占 54.9%，其中鐵過(guò)載的患兒（SF＞1000ug/L）20例，占總數(shù)的11.4%。

2.2.1 不同特征患兒人體測(cè)量指標(biāo)比較 結(jié)果顯示0～5歲的患兒BMI指數(shù)低于6～12歲患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SAA患兒 BMI指數(shù)低于NSAA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同特征患兒BMI指數(shù)比較（kg/m2，±s）

表2 不同特征患兒BMI指數(shù)比較（kg/m2，±s）

項(xiàng)目 n BMI指數(shù) t/F P年齡（歲）0～5 46 17.3±3.7 2.093 0.0386～12 129 18.4±2.8性別男85 18.5±3.5 1.465 0.145女90 17.8±2.8診斷SAA 122 17.8±3.2 2.167 0.032 NSAA 53 18.9±2.8地區(qū)城市 79 18.1±3.5 0.413 0.680農(nóng)村 96 17.9±2.9 Hb分級(jí)（g/L)＜60 33 17.8±3.20.183 0.83360～90 103 17.9±3.0＞90 39 18.2±3.1

2.2.2 不同特征患兒血液檢測(cè)指標(biāo)比較 表3顯示0～5歲患兒TP值低于6～12歲患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 不同特征患兒TP、Alb指標(biāo)比較（g/L,x±s）

表4顯示0～5歲患兒FA值低于6～12歲患兒（P＜0.05），農(nóng)村地區(qū)患兒 FA。VitB12值在低于城市患兒（P＜0.05）。

表5顯示SAA患兒SI、SF值高于NSAA組（P＜0.01），不同 Hb 的分級(jí)患兒 SI值有差異（P＜0.01）。

表4 不同特征患兒FA、VitB12指標(biāo)比較M(min,max)

表5 不同特征患兒SI、SF指標(biāo)比較M(min,max)

3 討論

AA是兒童嚴(yán)重的血液疾病之一。AA的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)反復(fù)的貧血、出血和感染。在針對(duì)AA患兒的臨床護(hù)理工作中，往往關(guān)注于患兒的出血和感染這兩大并發(fā)癥，而對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題關(guān)注較少。Lisa ABarker等[5]的研究報(bào)道中指出住院患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)給患者帶來(lái)消極影響，包括增加感染概率、產(chǎn)生并發(fā)癥[6]、延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]、甚至增加死亡危險(xiǎn)[8、9]等。營(yíng)養(yǎng)不良將導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能受損，包括免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，這必將進(jìn)一步影響AA患兒的治療與康復(fù)，甚至加重患者貧血、出血和感染的幾率，對(duì)生命健康造成威脅。

兒童是一個(gè)特殊的群體，由于其正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，充足而合理的營(yíng)養(yǎng)顯得尤為重要。兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越受到關(guān)注，特別是國(guó)際上已將5歲以下兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況作為生存與發(fā)展的重要問(wèn)題[11]。

我國(guó)屬于AA高發(fā)地區(qū)，兒童處于好發(fā)年齡階段，且SAA所占比例較高[10]。再障起病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患兒食欲下降甚至進(jìn)食障礙，加之疾病本身帶來(lái)的機(jī)體消耗會(huì)進(jìn)一步加重患兒的營(yíng)養(yǎng)不良。

3.1 AA患兒蛋白質(zhì)和維生素臨床特點(diǎn) 對(duì)患兒BMI，TP，Alb 和 FA 的指標(biāo)分析中可見(jiàn)，0～5 歲小兒BMI指數(shù)TP.FA均低于6～12歲患兒，考慮是由于疾病的消耗不能滿足小兒迅速生長(zhǎng)發(fā)育的需要，以及其免疫系統(tǒng)及消化系統(tǒng)還處于逐步完善的階段，疾病會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)元素大量丟失[12]，這也提示我們?cè)谂R床護(hù)理中，針對(duì)于兒童，特別是0～5歲的小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況要特別給予關(guān)注：5歲以下的小兒有其生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，此階段小兒營(yíng)養(yǎng)不良不但會(huì)增加疾病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)影響身體和智力的發(fā)育[13]，因此我們?cè)谂R床護(hù)理工作者應(yīng)該對(duì)這一階段小兒予以重視。

葉酸是一種水溶性B族維生素，是機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖的必需物質(zhì)，可以促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和成熟，是制造紅細(xì)胞不可缺少的物質(zhì)[14]。維生素B12主要生理功能是參與骨髓造血，防止惡性貧血，同樣是紅細(xì)胞生成不可缺少的重要元素。這兩種B族維生素對(duì)于貧血患者有著十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示165例AA患兒中葉酸缺乏人數(shù)為65例，占總數(shù)的37.1%，維生素B12缺乏患兒57例，占32.6%，且農(nóng)村地區(qū)患兒FA.VitB12低于城市患兒。可能是由于中國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，以及管理、教育、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普及等諸多方面的原因，膳食結(jié)構(gòu)不合理造成的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象仍然不容忽視，尤其在農(nóng)村地區(qū)依舊比較嚴(yán)重。這與《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》中提到的 “城鄉(xiāng)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)及健康水平差異依然存在”[15]的結(jié)論一致。提示我們，對(duì)于AA患兒的營(yíng)養(yǎng)管理，不但要重視年齡段的差異，同樣要重視地區(qū)差異，應(yīng)當(dāng)對(duì)入院患兒生活地區(qū)、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等做系統(tǒng)評(píng)估，提供合理飲食指導(dǎo)，保證造血所需B族維生素的攝入量。

3.2 AA患兒鐵代謝的臨床特點(diǎn) 鐵是合成血紅蛋白的必須微量元素。鐵蛋白是機(jī)體鐵貯備的重要形式之一，研究表明血清鐵蛋白和體內(nèi)儲(chǔ)鐵量密切相關(guān)，是反映體內(nèi)儲(chǔ)鐵的可靠指標(biāo)。臨床將鐵過(guò)載定義為：SF＞1000 ug/L[16]。鐵代謝異常，特別是鐵過(guò)載會(huì)抑制骨髓造血，損傷肝臟、內(nèi)分泌及心臟系統(tǒng)[17]，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。本研究結(jié)果顯示AA患兒存在鐵代謝異常以及鐵負(fù)荷增加的現(xiàn)象，且SAA患兒鐵負(fù)荷高于NSAA患兒，這與疾病本身的機(jī)制有關(guān)：AA患者有效造血不足，機(jī)體內(nèi)不能被有效利用，導(dǎo)致鐵在體內(nèi)的過(guò)度沉積[18]。特別是在納入研究的患兒中，鐵過(guò)載的患兒有20例，占總數(shù)的11.4%，對(duì)這一部分患兒在護(hù)理營(yíng)養(yǎng)管理中要給予更加細(xì)致和科學(xué)的評(píng)估和干預(yù)。

4 小結(jié)

患者的營(yíng)養(yǎng)健康狀況是疾病康復(fù)的重要組成部分，護(hù)士在患者的營(yíng)養(yǎng)管理中承擔(dān)著重要的責(zé)任。對(duì)于AA患兒，在臨床護(hù)理工作中不能僅僅關(guān)注于血液病本身帶來(lái)的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，還要兼顧患兒的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，特別是對(duì)于5歲以下小兒和疾病分型較重的患兒要給予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。同時(shí)還應(yīng)重視患兒地區(qū)差異，利用各種渠道對(duì)AA患兒及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳，盡量縮減由于地域差異、文化認(rèn)知、生活習(xí)慣等所造成的膳食結(jié)構(gòu)不合理，平衡營(yíng)養(yǎng)，保證造血所需蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的合理攝入。

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