王慧奇 苑記清

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

糖尿病是一種多基因、多因素疾病，除了遺傳因素以外，后天環(huán)境因素的參與更為重要。肥胖、體力活動(dòng)減少，長(zhǎng)期高熱量攝入和飲食結(jié)構(gòu)的不合理、心理應(yīng)激等與糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切，而這些因素主要是由于不健康、不科學(xué)的生活方式所致[1]。隨著人們生活水平和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病年齡趨于年輕化[2]。因?yàn)榍嗄昊颊咛赜械纳鐣?huì)地位和生活環(huán)境，致使他們沒(méi)有時(shí)間顧及自身的保健預(yù)防和糖尿病知識(shí)的學(xué)習(xí)，在糖尿病的自我管理行為和血糖控制方面明顯差于老年患者[3]。

前瞻性應(yīng)對(duì)(Proactive Coping)是一種積極的、指向未來(lái)的應(yīng)對(duì)方式，是指?jìng)€(gè)體為了防止或者消除潛在壓力源的影響，提前采取應(yīng)對(duì)措施，利用各種資源，包括實(shí)際的、信息的和情緒的，處理將來(lái)未知的風(fēng)險(xiǎn)，努力促使目標(biāo)完成，實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長(zhǎng)。包括五個(gè)階段：資源累計(jì)；潛在壓力識(shí)別；壓力初始評(píng)估；嘗試預(yù)備應(yīng)對(duì)；初始應(yīng)對(duì)使用反饋后調(diào)整。前瞻性應(yīng)對(duì)方式是一種有助于應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)、追求高峰體驗(yàn)的行為措施，是“目標(biāo)管理”而非“風(fēng)險(xiǎn)管理”。本研究應(yīng)用前瞻性應(yīng)對(duì)的方式對(duì)青年糖尿病患者進(jìn)行健康教育，探討對(duì)其自我管理能力和心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照以下入選條件選取2014年6月至2015年1月在我院代謝病科住院的青年糖尿病患者46例：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～44歲；③糖尿病病程1～5年；⑤空腹、餐后血糖超過(guò)1個(gè)月以上不達(dá)標(biāo)；⑥住于本市，有手機(jī)或固定電話。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在語(yǔ)言溝通障礙、患有精神或意識(shí)障礙。其中男32例，女14例，平均年齡（31±2.53）歲，高中以上文化程度占91%。所有入選患者均取得患者本人及家屬的知情同意。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各23例。干預(yù)組一例患者因工作調(diào)動(dòng)提前退出研究，最終參加45例，干預(yù)組22例，對(duì)照組23例。

1.2 具體方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)措施 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷獲得每位患者的基線數(shù)據(jù)，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)知曉情況、生化指標(biāo)、家族情況等。應(yīng)用糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者接受健康教育前的自我管理能力和心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。實(shí)施干預(yù)前兩組患者的空腹血糖值、餐后2小時(shí)血糖值、糖尿病管理自我效能量表評(píng)分(C-DMSES)和Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有入選患者均接受常規(guī)治療及健康教育，包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)急處理措施等。每例患者每2周至少接受小組或一對(duì)一個(gè)體教育1次，共4次，每次1小時(shí)。8周后再次收集干預(yù)組和對(duì)照組所有患者的血糖指標(biāo)、糖尿病管理自我效能量表評(píng)分和Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)分。

1.2.2 干預(yù)組措施 干預(yù)組患者在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上，由1名具有天津市質(zhì)控中心頒發(fā)資格認(rèn)證的糖尿病?？谱o(hù)士和1名心理咨詢師共同進(jìn)行前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育。教育者通過(guò)查閱病例資料、分析調(diào)查問(wèn)卷和評(píng)估量表，繪制個(gè)體糖尿病特征圖，標(biāo)示出糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及潛在風(fēng)險(xiǎn)，并按由急到緩、由重到輕的順序由紅到綠標(biāo)明；根據(jù)個(gè)體糖尿病特征圖，引導(dǎo)患者根據(jù)自己的病情和治療意愿制定小而具體的短期目標(biāo)及切實(shí)可行的長(zhǎng)期目標(biāo)，并針對(duì)目標(biāo)進(jìn)行相關(guān)糖尿病知識(shí)的教育和自我管理的指導(dǎo)；患者在掌握相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)達(dá)到目標(biāo)的步驟和計(jì)劃，教育者只提供參考意見(jiàn)和對(duì)不當(dāng)之處進(jìn)行修正，讓患者完全掌握主動(dòng)性和獲得參與感；根據(jù)患者的短期目標(biāo)確定下次健康教育時(shí)間，最長(zhǎng)不超過(guò)2周；每次健康教育前先對(duì)上一次短期目標(biāo)的完成情況和長(zhǎng)期目標(biāo)相應(yīng)步驟的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)解決存在的問(wèn)題，并制定下一階段的新目標(biāo)；最后一次課程為總結(jié)課，評(píng)價(jià)整個(gè)教育過(guò)程中患者目標(biāo)的完成度、對(duì)所制定計(jì)劃的執(zhí)行力以及對(duì)前瞻性應(yīng)對(duì)方法的掌握情況，明確患者無(wú)遺留問(wèn)題，積極聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①代謝指標(biāo)，包括空腹血糖值和餐后2 h血糖值；②糖尿病自我管理效能量表（C-DMSES），該量表共4個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目分組0～10分，滿分200分，分值越高代表自我效能越高，得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%[4]。③Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS），該量表共 20 個(gè)條目，采用1～4制計(jì)分，將20題的得分相加得分乘以1.25，即得標(biāo)準(zhǔn)分。分值越高，焦慮程度越重[5]。

表1 健康教育前后兩組患者的結(jié)果比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育后，干預(yù)組患者的血糖水平和自我管理能力均得到明顯提高，心理狀況也較前改善。教育前后兩組患者的血糖水平、糖尿病管理自我效能量表評(píng)分和Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)分比較見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育能充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性 作為一種積極的、指向未來(lái)的應(yīng)對(duì)方式，前瞻性應(yīng)對(duì)強(qiáng)調(diào)組織與利用社會(huì)及非社會(huì)資源，會(huì)促使個(gè)體積極參與社會(huì)活動(dòng)、做出更多適應(yīng)社會(huì)的行為[6]。前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育的核心是積極調(diào)動(dòng)并充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，讓患者在參與過(guò)程中自覺(jué)主動(dòng)地考慮自身糖尿病的治療、心理狀態(tài)和康復(fù)，對(duì)自己將要面臨的風(fēng)險(xiǎn)能夠有效預(yù)見(jiàn)并制定治療目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃。醫(yī)護(hù)人員在教育伊始并不是一味地告之患者應(yīng)該怎么做，而是通過(guò)說(shuō)明疾病情況，把決定權(quán)交給患者，從而把糖尿病健康管理變成患者自己的意愿和行動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員扮演的是啟發(fā)式教員和輔導(dǎo)員的角色，患者始終處于積極、主動(dòng)地位，自覺(jué)自愿地改變行為[7]。而青年患者整體素質(zhì)高、接納新知識(shí)快，應(yīng)用前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育能充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，幫助他們養(yǎng)成良好的疾病控制思維和自我管理習(xí)慣。

3.2 前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育能提高患者的自我管理能力 糖尿病的自我管理能力是影響糖尿病患者預(yù)后的重要因素。只有輔以良好的自我管理行為，才能夠持續(xù)改善代謝指標(biāo)。本研究中，患者接受健康教育前的糖尿病管理自我效能量表評(píng)分僅為（64.41±7.45）%。通過(guò)教育者對(duì)其進(jìn)行糖尿病知識(shí)的指導(dǎo)和自我管理習(xí)慣的建立，干預(yù)組患者的糖尿病管理自我效能量表評(píng)分達(dá)到（82.68±3.55）%，且 18例達(dá)到高水平（＞80%）自我管理效能；而對(duì)照組僅11例達(dá)到高水平自我管理效能。干預(yù)組患者的自我管理效能水平明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育能改善患者心理調(diào)適能力 糖尿病是一種長(zhǎng)期的慢性疾病。健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換，病情波動(dòng)，長(zhǎng)期服藥、注射胰島素，以及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等因素易導(dǎo)致2型糖尿病患者產(chǎn)生心理壓力，引發(fā)或加重焦慮、抑郁情緒[8]。本次研究入選的45例患者中，經(jīng)評(píng)估有7例達(dá)到輕度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分50～59分），占比15.2%。由此可見(jiàn)，糖尿病患者的抑郁程度不容忽視，提高患者的心理調(diào)適能力迫在眉睫。研究過(guò)程中，每次設(shè)定的短期目標(biāo)小而具體，患者通過(guò)自己的努力達(dá)到目標(biāo)后，逐漸建立起對(duì)自身糖尿病管理和并發(fā)癥預(yù)防的自信心，并充分了解到糖尿病只要經(jīng)過(guò)合理的治療和管理并不影響正常的生活、工作和學(xué)習(xí)。此外，患者在目標(biāo)的制定和實(shí)現(xiàn)中一直處于主導(dǎo)地位，參與感大大提升，自我價(jià)值得到體現(xiàn)，從而緩解了焦慮、甚至抑郁的情緒。經(jīng)過(guò)前瞻性應(yīng)對(duì)式健康教育，干預(yù)組所有患者的Zung抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分均在42分以下，遠(yuǎn)低于抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，心理狀況得到極大的改善。

4 小結(jié)

綜上所述，將前瞻性應(yīng)對(duì)方法與青年糖尿病患者的健康教育結(jié)合，能顯著改善患者的血糖水平、糖尿病自我管理效能和心理調(diào)適能力，從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，是一種值得應(yīng)用和推廣的方式。

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