呂香君 唐露 張旭 馬鑫 李宏召 李新濤

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京 2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

近年來，隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展和健康體檢的普及，我國腎癌的檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，其中50%～60%為T1期的早期局限腫瘤[1]。腎部分切除術(shù)成為早期腎癌的手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)選擇[2, 3]。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及和應(yīng)用，機(jī)器人腎部分切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)也逐漸成為國內(nèi)各大機(jī)器人中心泌尿外科手術(shù)的常規(guī)選擇[4～7]。隨著生活水平的提高，肥胖人群不斷增加，腎癌患者中的肥胖患者比例也不斷增加，但BMI對(duì)手術(shù)安全性的影響尚無系統(tǒng)研究。為明確BMI與后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期安全的相關(guān)性，我們回顧性分析2015年1月～2016年12月中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科有完整影像學(xué)資料的行后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)的267例患者的臨床資料，研究BMI對(duì)于后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選267例患者采用中國肥胖問題工作組(working group on obesity in China, WGOC)針對(duì)中國人群特點(diǎn)制定的標(biāo)準(zhǔn)(成年人BMI<24 kg/m2為正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[8])分組，正常組89例(33.4%)，超重組112例(41.9%)，肥胖組66例(24.7%)。其中，正常組中男44例，女45例，平均年齡(49.02±13.14)歲。查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)評(píng)分(0.66±1.09)。平均腫瘤直徑(3.23±1.57)cm，其中單發(fā)83例，多發(fā)6例，左側(cè)43例，右側(cè)41例，雙側(cè)5例，腫瘤位于腹側(cè)、背側(cè)和側(cè)側(cè)(腹背交界部位)的例數(shù)分別為13例、42例、34例。R.E.N.A.L評(píng)分：低危29例，中危49例，高危11例；孤立腎5例，17例有腹部手術(shù)史。超重組中男82例，女30例，平均年齡(53.03±11.75)歲。CCI評(píng)分(0.67±1.4)。平均腫瘤直徑(3.19±1.46)cm，其中單發(fā)103例，多發(fā)9例，左側(cè)51例，右側(cè)52例，雙側(cè)9例，腫瘤位于腹側(cè)、背側(cè)和側(cè)側(cè)的例數(shù)分別為12例、49例、51例。R.E.N.A.L評(píng)分：低危36例，中危62例，高危14例，孤立腎3例，14例有腹部手術(shù)史。肥胖組中男49例，女17例，平均年齡(50.61±10.33)歲。CCI評(píng)分(0.62±0.92)。平均腫瘤直徑(3.34±1.45)cm，其中單發(fā)63例，多發(fā)3例，左側(cè)27例，右側(cè)35例，雙側(cè)4例，腫瘤位于腹側(cè)、背側(cè)、側(cè)側(cè)的例數(shù)分別為5例、29例、32例。。R.E.N.A.L評(píng)分：低危21例，中危38例，高危7例，孤立腎4例，10例有腹部手術(shù)史。各組間患者的年齡(P=0.13)、入院時(shí)CCI(P=0.93)、腫瘤直徑(P=0.85)、R.E.N.A.L評(píng)分(P=0.97)、孤立腎比例(P=0.68)和腹部手術(shù)史發(fā)生率比較(P=0.64)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

本資料手術(shù)實(shí)施方案及手術(shù)步驟均參考中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科的標(biāo)準(zhǔn)后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)手術(shù)操作流程。患者取正側(cè)臥折刀位，并抬高腰部。分別于髂骨上1～2 cm 腋中線處、肋緣與髂骨中點(diǎn)延長(zhǎng)線與腋后線交點(diǎn)處，腋前線與中線交匯處放置 Trocar，并確定輔助孔的位置，進(jìn)鏡后清理腹膜后脂肪，切開Gerota 筋膜，分離腎周脂肪，確定腫瘤位置，尋找和游離腎動(dòng)脈，使用哈巴狗夾閉腎動(dòng)脈，切除腫瘤,雙層縫合腎實(shí)質(zhì)。松開哈巴狗鉗，檢查創(chuàng)面是否出血。留置引流管，并取出標(biāo)本，縫合皮膚切口[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

267例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。正常組手術(shù)時(shí)間(104.8±31.5)min，平均出血量(52.15±73.03)ml，平均熱缺血時(shí)間(16.55±9.96)min，平均住院(10.85±3.09)d。超重組手術(shù)時(shí)間(112.0±39.78)min，平均出血量(56.53±55.89)ml，平均熱缺血時(shí)間(17.64±8.39)min，平均住院(11.61±4.09)d。肥胖組手術(shù)時(shí)間(117.5±44.05)min，平均出血量(61.88±78.45)ml，平均熱缺血時(shí)間(17.32±7.58)min，平均住院(10.8±3.88)d。平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中估計(jì)出血量隨著BMI升高有升高趨勢(shì)，在肥胖組中，平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中估計(jì)出血量均高于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25和P=0.68)。在平均熱缺血時(shí)間和平均住院時(shí)間方面，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.85和P=0.42)。

術(shù)后病檢結(jié)果顯示正常組切緣陽性1例，術(shù)后再行腹腔鏡腎根治性切除術(shù)。正常組發(fā)生術(shù)中血管損傷1例(3.37%)，術(shù)后輸血1例，術(shù)后動(dòng)靜脈瘺1例；超重組術(shù)后輸血2例(4.46%)，術(shù)后動(dòng)靜脈瘺1例，術(shù)后肺炎1例，術(shù)后假性動(dòng)脈瘤1例；肥胖組術(shù)中血管損傷2例(10.6%)，術(shù)中輸尿管損傷1例，術(shù)后輸血3例，術(shù)后尿漏1例，術(shù)后假性動(dòng)脈瘤1例。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪13～36個(gè)月，平均(26.0±6.87)個(gè)月，隨訪期間無死亡或復(fù)發(fā)病例。

3 討論

2013年中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科率先在國內(nèi)開展后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)，目前后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)已成為國內(nèi)各大中心泌尿外科機(jī)器人手術(shù)的常規(guī)入路之一。后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)清晰，毗鄰結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，可直接暴露背側(cè)腫瘤，易于尋找和控制動(dòng)脈等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈變異，巨大背側(cè)上極腫瘤腸道手術(shù)史及腹膜炎病史的復(fù)雜病例，后腹腔入路更有優(yōu)勢(shì)[10]。

BMI已被普遍應(yīng)用于臨床，一般經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于選用后腹腔入路手術(shù)而言，患者BMI越高手術(shù)難度越大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。本研究結(jié)果表明，BMI正常、超重及肥胖組，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間和平均住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Hennessey等[11]對(duì)144例肥胖患者行腹腔鏡腎切除術(shù)的研究結(jié)果一致，在中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、術(shù)中失血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間方面，肥胖患者與正常組患者并無差異。本研究中平均手術(shù)時(shí)間在BMI正常、超重及肥胖組呈上升趨勢(shì)，可能由于肥胖患者的腰腹圍較大，皮下脂肪較多，后腹腔空間制備需要更長(zhǎng)的操作準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)腹膜外脂肪和腎周脂肪更多，使得操作空間較小，清理腹膜外脂肪和分離腫瘤所需時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)；平均術(shù)中估計(jì)出血量在BMI正常、超重及肥胖組呈上升趨勢(shì)，可能與肥胖患者脂肪較多、穿支血管較多、操作空間較小、可能合并腎周脂肪皂化、血管容易損傷及創(chuàng)面滲血等有關(guān)；在手術(shù)發(fā)生率方面，BMI較大的患者選用后腹腔入路腎部分切除術(shù)，并未增加其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與Arfi等[12]在215例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)患者中的研究結(jié)果一致。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在肥胖患者中是安全可選的術(shù)式，盡管手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，但在術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，肥胖患者組并未較正常組升高。另一項(xiàng)在83例單孔機(jī)器人腎部分切除術(shù)的研究中也發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間，熱缺血時(shí)間，切緣陽性率以及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，肥胖患者組與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。Ioffe等[14]對(duì)118例腹腔鏡或機(jī)器人腎部分切除術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來說，無論是皮下肥胖、內(nèi)臟肥胖還是腎周脂肪增多，都沒有增加手術(shù)的難度以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此可以安全有效地對(duì)肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡與機(jī)器人腎部分切除手術(shù)。我們認(rèn)為BMI超重和肥胖組的患者選用后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)也是安全可行的。

但本次研究也存在一定缺陷：由于樣本量相對(duì)較小，對(duì)于后腹腔空間制備時(shí)間、清理腹膜外脂肪時(shí)間及分離腫瘤時(shí)間沒有進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)和分析，因此總的手術(shù)時(shí)間可能無法反應(yīng)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，由于術(shù)者操作十分熟練，手術(shù)護(hù)理和第一助手配合經(jīng)驗(yàn)豐富[15, 16]，患者手術(shù)過程均較順利，術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)較為良好，組間差異不明顯。在后期我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并增加對(duì)于關(guān)鍵手術(shù)步驟的時(shí)間統(tǒng)計(jì)，以及對(duì)于腰腹圍指標(biāo)與圍手術(shù)期安全性相關(guān)性的進(jìn)一步分組，進(jìn)行多中心，多術(shù)者的統(tǒng)計(jì)分析，以期得到更加精確的臨床結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果表明不同BMI患者采用后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間和平均住院時(shí)間方面均無明顯差異。后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)在超重和肥胖人群中是安全可行的。因此在臨床進(jìn)行腎部分切除術(shù)手術(shù)入路選擇時(shí)，應(yīng)首先考慮腫瘤位置及大小，腹部手術(shù)病史，結(jié)合術(shù)者手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行選擇，BMI指數(shù)僅可作為一個(gè)輔助參考因素，不會(huì)顯著影響手術(shù)決策。

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