張里援，陳湘宜

溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

膝骨關(guān)節(jié)病(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、滑膜肥厚以及關(guān)節(jié)邊緣形成骨刺為主要病理改變的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙等，嚴重者可致殘，是造成中老年人活動障礙的主因之一[1]。目前臨床治療KOA的方法有控制疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等對癥治療，尚缺乏特效治療藥物[2]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善嚴重KOA的預(yù)后，但其創(chuàng)傷較大，患者的耐受性差，術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。水針刀療法是一種微創(chuàng)閉合術(shù)，集中醫(yī)針灸、小針刀松解、注射治療及微創(chuàng)術(shù)于一體，對KOA療效確切[4]。中藥聯(lián)合熱敷可發(fā)揮藥物、溫?zé)岬碾p重效應(yīng)，改善局部的血液循環(huán)，有利于改善KOA的病理變化和臨床癥狀[3]。本研究觀察了水針刀聯(lián)合通痹酊劑加熱敷治療KOA瘀血阻滯證的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年7月—2016年3月在本院就診的80例KOA患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組40例。對照組男11例，女29例；年齡50～70歲，平均(54.19±7.15)歲；病程2～5年，平均(3.95±0.51)年；左膝19例，右膝21例。治療組男12例，女28例；年齡50～68歲，平均(53.74±7.36)歲；病程2～6年，平均(4.12±0.58)年。2組以上臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 診斷標準 依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]標準：①近期(1月)大部分時間伴膝關(guān)節(jié)痛；②活動時膝關(guān)節(jié)伴骨摩擦感；③年齡≥38歲；④晨僵時間＜30 min；⑤X線片示：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣有骨贅；⑥關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞＜2 000個/mL。確診條件：具備①、②、③或①、②、③、④或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥。

1.3 辨證標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]擬定瘀血阻滯證辨證標準：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗；舌脈：舌紫暗，脈沉或細澀。

1.4 納入標準 ①符合KOA診斷標準及瘀血阻滯證辨證標準；②年齡50～70歲；③無心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；④近期(至少1月)未給予相關(guān)治療；⑤患者自愿加入本治療方案，且簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤等膝骨關(guān)節(jié)疾??；②既往有膝骨損傷或手術(shù)史者；③精神疾病患者；④合并代謝性骨病、糖尿病晚期、梅毒性神經(jīng)病等影響關(guān)節(jié)的疾?。虎莶∏槲Ｖ卣?。

2 治療方法

2.1 對照組 采取水針刀治療。松解液配方：2%利多卡因3mL，曲安奈德注射液10 mg，骨肽針10 mg，生理鹽水3 mL。具體操作：患者取俯臥位，標記痛點，局部常規(guī)消毒，垂直體表進針，直至深筋膜表層或肌腱止點處，取橫切或縱切法行3～5針松解，注射松解液2～4 mL，出針刀，以創(chuàng)可貼貼敷，術(shù)后屈伸膝關(guān)節(jié)，保持術(shù)區(qū)干燥。每周1次，共治療2次。

2.2 治療組 于水針刀術(shù)后3天使用通痹酊劑加熱敷治療。將生大黃、白芥子各100 g，生川烏、生草烏、生乳香、生沒藥、生半夏、生南星、細辛、蓽茇、樟腦、冰片、蜈蚣、全蝎各50 g，共研粗末，用75%酒精5 000 mL密封浸泡4周，用紗布過濾制成酊劑備用；取出酊劑型熱敷貼，輕搖數(shù)次后逐漸升溫，從熱敷袋指定口緩慢注入通痹酊劑約10 mL，將藥敷面置于患處或疼痛最顯著位置，固定；每隔4～5 h晃動發(fā)熱劑，使其不結(jié)塊。隔天治療1次，持續(xù)2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[7]：包含2個僵硬指標、5個疼痛指標及17個日常生活受限指標，每一指標設(shè)定5個等級評分，相應(yīng)記分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、嚴重(4分)，得分越低表示膝關(guān)節(jié)功能向好。②疼痛評分：參照視覺模擬評分法(VAS)[8]評定，用一條長約10 mm的游動標尺，兩端標為“0”分端和“10”分端，0分為無痛，10分為疼痛最劇烈，分別在治療前及治療后1、2周評定。③血清白細胞介素(IL)-1和IL-6水平：早晨空腹下經(jīng)肘靜脈采血，常規(guī)離心(3 000 r/min)約5 min，提取血清置于-20℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(x±s)表示，進行t檢驗；計數(shù)資料比較進行χ2檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]擬定。臨床痊愈：疼痛、腫脹等完全消失，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，WOMAC指數(shù)評分減少＞95%。顯效：疼痛、腫脹等基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，可參與工作、日?；顒樱琖OMAC指數(shù)評分減少70%～95%。有效：疼痛、腫脹等基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，參與工作、日?；顒幽芰τ兴棉D(zhuǎn)，WOMAC指數(shù)評分減少30%～69%。無效：癥狀、關(guān)節(jié)功能均無好轉(zhuǎn)，WOMAC指數(shù)評分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為72.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較見表2。治療后，2組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒邮芟拊u分均較治療前降低(P＜0.01)。治療組3項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較(x±s，n=40)分

4.4 2組治療前后VAS評分比較 見表3。治療后，2組VAS評分均較治療前減少(P＜0.01)。治療1、2周，治療組的VAS評分均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后VAS評分比較(x±s，n=40) 分

4.5 2組治療前后血清IL-1、IL-6水平比較 見表4。治療后，2組血清IL-1和IL-6水平均較治療前下降(P＜0.01)。治療組IL-1、IL-6水平均低于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清IL-1、IL-6水平比較(x±s，n=40) ng/L

5 討論

中醫(yī)學(xué)認為，氣血不足、肝腎虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪、筋脈痹阻、經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢是引發(fā)KOA的關(guān)鍵病因。中老年人氣血虧虛、筋骨不固，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，客于關(guān)節(jié)筋骨，使經(jīng)脈閉阻，導(dǎo)致氣血凝滯、瘀血阻絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而致此病[10]?！杜R證指南醫(yī)案·痹》記載：“痹者閉而不通之謂也，正氣為邪氣所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈。”因此，治療KOA以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治則。

水針刀是針刀和水針注射為一體，針刀切割松解后配合水針注射能消除炎癥、粘連、壓迫等，可有效剝離炎癥增生的滑膜翳和肌腱附著部位的炎癥包塊、結(jié)節(jié)、筋結(jié)、卡壓等，直擊病所，有利于打破炎癥的惡性循環(huán)，改善軟組織的血液代謝，緩解或消除局部炎癥[3]。本院自制藥方通痹劑中的生川烏、生草烏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛；生乳香、生沒藥行氣活血化瘀；全蝎、蜈蚣可通絡(luò)止痛；冰片、樟腦可消腫滲濕；生半夏、生南星祛風(fēng)燥濕、散結(jié)消腫；細辛祛風(fēng)散寒、止痛；蓽茇可溫中散寒；白芥子溫肺化痰；生大黃瀉熱逐瘀通經(jīng)。全方合用，共奏溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛濕逐寒、消腫散結(jié)之功。酊劑型加熱貼通過酊劑與熱敷有機結(jié)合，使溫?zé)嵝?yīng)和藥物效應(yīng)作用于局部體表，有助于擴張局部血管，促進血液循環(huán)，使藥物的有效成分透過皮膚直達病灶，達到改善瘀、毒、虛等病理變化[3]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒邮芟拊u分均低于對照組，提示水針刀結(jié)合通痹酊劑加熱敷可進一步改善KOA患者的臨床癥狀。治療1、2周，治療組的VAS評分均低于對照組，說明水針刀結(jié)合通痹酊劑加熱敷在改善疼痛方面效果更佳。治療組總有效率高于對照組，提示聯(lián)合療法可提高臨床療效。KOA的形成、發(fā)展與炎癥因子密切相關(guān)。IL-1、IL-6均是促炎癥因子，通過刺激關(guān)節(jié)局部，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使軟骨退變加重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動功能障礙，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部反復(fù)疼痛、屈伸不利等癥狀[11]。文獻[12]報道，與健康人群比較，KOA患者血清中IL-1、IL-6的含量均顯著增加，其中瘀血阻滯型患者血清中IL-1、IL-6的含量最高。本研究結(jié)果顯示，治療組血清IL-1、IL-6水平均低于對照組，提示水針刀結(jié)合通痹酊劑加熱敷治療KOA的可能作用途徑是降低促炎癥因子水平。

綜上所述，水針刀結(jié)合通痹酊劑加熱敷治療KOA瘀血阻滯證療效明顯，可有效改善患者的臨床癥狀、減輕疼痛，作用機制可能與減少體內(nèi)的促炎癥因子有關(guān)。

［參考文獻］

[1]劉克駿，麻承德，伍真．補腎祛寒治尪湯治療腎虛血瘀證膝骨性關(guān)節(jié)炎65例臨床探討[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2015，21(18)：175-178.

[2]劉洪波，靖春穎，韓平．駁骨活血方聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床48例臨床分析[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2015，21(15)：164-167．

[3]張里援，吳惠明．水針刀結(jié)合通痹酊劑熱敷對膝骨關(guān)節(jié)病的血沉、CRP、IL-1的影響[J]．中國生化藥物雜志，2017，37(7)：138-143．

[4]吳樹旭，郭俊彪．水針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的WOMAC評分和VAS評分比較[J]．哈爾濱醫(yī)藥，2016，36(2)：119-120．

[5]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會．骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J]．中華骨科雜志，2007，27(10)：793-796．

[6]國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：30-31．

[7]Bellamy N．Pain assessment in osteoarthritis：experience with the WOMAC osteoarthritis index[J]．Semin Arthritis Rheum，1989，18(4 Suppl 2)：14-17．

[8]赫雙林，田寶斌，王鈴，等．VAS測痛法的臨床初步評估[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1994，16(5)：397-399．

[9]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-352．

[10]湛梅圣，張彬，龔新益．活血化瘀湯對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α水平的影響[J]．中醫(yī)學(xué)報，2016，31(1)：129-131．

[11]鄭業(yè)虎．獨活寄生丸聯(lián)合塞來昔布對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎性因子、內(nèi)皮功能及膝關(guān)節(jié)功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2017，37(10)：2513-2515．

[12]武永利，張躍全．膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)辨證分型與血清IL-1和IL-6水平的相關(guān)性研究[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(9)：1289-1290．