渠昕，楚淑芳，趙恒俠，劉德亮，劉雪梅，李金花，李增英，李惠林

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

2型糖尿病(T2DM)常伴有骨質(zhì)疏松癥，糖尿病性骨質(zhì)疏松(Diabetic osteoporosis，DOP)的特點是骨密度降低，是由破骨細胞增加與成骨細胞生成減少共存所致[1]。然而，導致T2DM患者的骨骼脆性增加的病理生理機制尚未完全闡明。臨床和實驗研究均證明，T2DM可導致血清中硬化蛋白(Sclerostin，SOST)升高，與T2DM獨立相關(guān)[2]，而SOST是由骨細胞分泌的糖蛋白，是Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路抑制劑、骨形成的負調(diào)節(jié)因子[3]。且Wnt通路同樣參與糖代謝的調(diào)節(jié)，故推測SOST是連接骨代謝和糖代謝的重要因子。因滋腎降糖丸在臨床及實驗研究中表現(xiàn)出良好的降糖調(diào)脂及抗骨質(zhì)疏松作用，我們推測其是否是通過調(diào)節(jié)SOST發(fā)揮降糖和抗骨質(zhì)疏松作用，通過收集符合腎陰虛證的T2DM患者，進行臨床隨機對照研究，觀察臨床癥狀、體征及相關(guān)糖脂代謝指標的變化，并檢測血清SOST水平，觀察滋腎降糖丸的臨床療效及對血清SOST的影響，為滋腎降糖丸的臨床應用提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ①2型糖尿病西醫(yī)診斷標準參照1999年WHO提出的糖尿病診斷標準。②中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中腎陰虛證辨證標準：主癥：腰膝酸軟，五心煩熱。次癥：眩暈耳鳴，或耳聾，口干咽燥，潮熱盜汗，或骨蒸發(fā)熱，形體消瘦，失眠健忘，齒松發(fā)脫，遺精，早泄，經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)紅、少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。腎陰虛證主癥具備2項(腰膝酸軟必備)，次癥至少具備2項以上者即可確診。

1.2 納入標準 ①年齡40～60歲；②符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準；③中醫(yī)辨證經(jīng)2位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師嚴格辨證后，確定診斷為腎陰虛證者；④所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并腫瘤、高血壓、冠心病及心、肝、腎功能等嚴重損害者；②哺乳期或妊娠婦女；③1型糖尿病(T1DM)及近期發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；④合并甲狀腺或甲狀旁腺疾病、庫欣綜合征及血液系統(tǒng)疾病等；⑤認知功能及精神障礙，不能配合檢查者。

1.4 一般資料 觀察病例為2016年1—10月深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院的患者，共60例。均符合診斷標準、納入標準及排除標準，用隨機數(shù)字發(fā)生器的方法將患者隨機分為2組各30例。治療組男11例，女19例；平均年齡(54.37±3.58)歲；平均體重(63.53±7.56)kg；計算體重指數(shù)(BMI)24.70±3.80。對照組男14例，女16例；平均年齡(55.77±2.93)歲；平均體重(64.53±6.83)kg；BMI 25.68±3.26。2組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用基礎(chǔ)治療方案，包括糖尿病飲食、適量運動及鍛煉，根據(jù)患者病情選用合適的降糖方案。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上加用滋腎降糖丸，每次6 g，每天3次，口服。

2組均治療3月評價療效。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中腎陰虛證證候積分量表觀察癥狀：腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥，頭暈，耳鳴、耳聾，潮熱盜汗等，根據(jù)無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。②實驗室檢測項目：空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(Fasting Insulin，F(xiàn)INS)、空腹 C 肽(Fasting C peptide，F(xiàn)CP)及血清SOST等。③檢測方法：患者均空腹8 h以上，于次日7：00—8：00采空腹肘靜脈血。血糖等生化指標檢測使用Cobas 8000全自動生化分析儀，以及相應的Roche試劑盒測定。C肽檢測：采用美國雅培制藥有限公司C肽測定試劑盒，在ARCHITECT i2000SR全自動免疫分析系統(tǒng)上檢測，檢測方法為化學發(fā)光微粒子免疫檢測法。血清SOST采用ELISA方法檢測，嚴格按照說明書程序操作。

3.2 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)應用State12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示。計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。重復測量資料則采用重復測量資料的方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 見表1。經(jīng)重復測量數(shù)據(jù)的兩因素兩水平分析，治療前，2組中醫(yī)證候總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，治療組平均證候積分平均下降13.87，對照組僅下降3.96，兩者交互作用F=21.38，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，提示治療組降低腎陰虛證證候積分的效果優(yōu)于對照組。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候總積分比較(x±s) 分

4.2 2組T2DM患者糖代謝相關(guān)指標比較 見表2。經(jīng)重復測量數(shù)據(jù)的兩因素兩水平分析，治療前，2組FBG、FCP、FINS、HbA1c分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，治療組降低FBG、FINS、HbA1c及升高FCP效果分別與對照組比較，兩者交互 作 用 FFBG=9.47， PFBG=0.003； FFINS=14.39， PFINS=0.000 4；FHbA1c=6.29，PHbA1c=0.015 0；FFCP=4.53，PFCP=0.0376；差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；提示治療組降低FBG、FINS、HbA1c及升高FCP的效果優(yōu)于對照組。

表2 2組T2DM患者糖代謝相關(guān)指標比較(x±s)

4.3 2組T2DM患者SOST水平比較 見表3。經(jīng)重復測量數(shù)據(jù)的兩因素兩水平分析，不考慮測量時間，治療組與對照組的SOST，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；測量治療前后SOST的主效應，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；另測量前后與處理間存在交互作用，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，即2組治療前后的SOST的變化幅度不同，因治療組和對照組治療前的基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性，但治療組的平均SOST水平下降了32.2 pmol/L，而對照組平均下降9.68 pmol/L，兩者的交互作用F=15.24，P=0.0002，提示治療組降低SOST的效果優(yōu)于對照組。

表3 2組T2DM患者SOST水平比較(x±s) pmol/L

5 討論

SOST是提示多種骨密度疾病的重要骨細胞分泌物[5]，SOST的下調(diào)與骨生成和骨量有關(guān)[6]。通常認為，SOST抑制成骨細胞Wnt/β-連環(huán)蛋白通路，通過結(jié)合在成骨細胞膜上的LRP5/6受體上而發(fā)揮作用[7]。在治療上，硬化蛋白抗體能降低SOST水平和恢復骨鹽密度[8]。此方法的理論假設(shè)為硬化蛋白穿過骨微管網(wǎng)絡(luò)到達骨表面的成骨細胞并激活Wnt通路。隨后，SOST促進成骨細胞凋亡，最終減少骨生成[9～10]。

綜上所述，SOST是由骨細胞產(chǎn)生，拮抗Wnt/β-連環(huán)蛋白經(jīng)典信號通路，是一個主要的骨形成抑制劑[11]。體外實驗已經(jīng)證實，高血糖、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)[12]、活性氧簇(ROS)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)[13]促進MLO-Y4細胞產(chǎn)生SOST。T2DM患者中血清SOST升高已被證實，但T2DM患者中SOST的增高是否與皮質(zhì)疏松或骨質(zhì)改變有關(guān)還不能確定。SOST抗體治療T2DM大鼠和鏈唑霉素(STZ)誘導的小鼠可以提高骨量和骨強度，這些研究證實了SOST在糖尿病性骨代謝中的核心作用。骨細胞可以作用于血糖調(diào)節(jié)系統(tǒng)，如成骨細胞分泌的一種蛋白質(zhì)骨鈣素(Osteocalcin，OCN)，可以調(diào)節(jié)胰腺的胰島素分泌，它可以通過增加脂肪組織中脂聯(lián)素的釋放，間接增加胰島素的活性[14]。

中醫(yī)藥防治DOP療效確切，這已在近期的一個中藥治療糖尿病性骨質(zhì)疏松療效與安全性的系統(tǒng)評價中得到證實[15]，因中醫(yī)學以整體觀為其特色，中藥對疾病的治療往往也是多靶點的，中藥防治DOP能夠從多角度、多層面入手，對機體骨代謝進行調(diào)節(jié)。滋腎降糖丸是深圳市中醫(yī)院自行研發(fā)的中成藥，具有益氣養(yǎng)陰、滋腎壯骨的作用，符合從“腎主骨”理論入手治療骨質(zhì)疏松。在實驗和臨床研究方面均證實其有明確的降糖調(diào)脂作用，且在體外研究中發(fā)現(xiàn)，滋腎降糖丸含藥血清能通過下調(diào)人FABP4及PPARγ2表達抑制小鼠BMSCs成脂分化，上調(diào)RUNX2和BMP-2基因表達，促進BMSCs成骨分化，從多靶點發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用[16～17]。所以，我們推測滋腎降糖丸是否也可以通過調(diào)節(jié)糖代謝和骨代謝的雙重作用來發(fā)揮降糖和抗DOP的作用。

本研究顯示，采用滋腎降糖丸治療的治療組較對照組可明顯降低腎陰虛證證候積分(P＜0.05)，改善臨床癥狀；同時降低FBG、HbA1c、FINS，升高FCP水平(P＜0.05)，提示治療組較對照組可以明顯改善糖代謝，促使T2DM患者胰島功能的修復；至于血清SOST，治療組可以明顯降低其水平(P＜0.05)。滋腎降糖丸可以改善腎陰虛證證候積分，改善糖代謝，并可降低T2DM患者血清SOST水平。提示滋腎降糖丸可以從多靶點來治療DOP，但其作用機制不明，需進行動物實驗及體外細胞實驗來進一步證實其多靶點作用及機制，亦需要大規(guī)模的RCT或隊列研究來調(diào)查T2DM、DOP與血清SOST的關(guān)系，為防治T2DM和DOP奠定基礎(chǔ)。

［參考文獻］

[1]Napoli N，Schwartz AV，Palermo L，et al．Risk factors for subtrochanteric and diaphysealfractures：the study of osteoporotic fractures[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2013，98(2)：659-667．

[2]Kuipers AL.，Zhang Y，Yu S，et al．Relative influence of heritability，environment and genetics on serum sclerostin[J]．Osteoporos Int.，2014，25(3)：905-912．

[3]Baron R，Kneissel M．WNT signaling in bone homeostasis and disease： from human mutations to treatments[J]．Nat Med，2013，19(2)：179-192．

[4]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-234．

[5]Truswell AS．Osteopetrosis with syndactyly；a morphological variant of Albers-Sch?nberg's disease[J]．J Bone Joint Surg Br.，1958，40-B(2)：209-218．

[6]Lin C，Jiang X，Dai Z，et al．Sclerostin mediates bone response to mechanicalunloading through antagonizing Wnt/betacatenin signaling[J]．J Bone Miner Res.，2009，24(10)：1651-1661．

[7]Ott SM．Sclerostin and Wnt signaling-the pathway to bone strength[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2005，90(12)：6741-6743．

[8]Niziolek PJ， Farmer T， Cui Y， et al．High-bone-massproducing mutations in the Wnt signaling pathway result in distinct skeletal phenotypes[J]．Bone，2011，49(5)：1010-1019．

[9]Li X，Zhang Y，Kang H，et al．Sclerostin binds to LRP5/6 and antagonizes canonical Wnt signaling[J]．J Biol Chem，2005，280(20)：19883-19887．

[10]Lewiecki EM．Monoclonal antibodies for the treatment of osteoporosis[J]．Expert Opin Biol Ther.，2013，13(2)：183-196．

[11]Palermo A，D'Onofrio L，Buzzetti R，et al．Pathophysiology of Bone Fragility in Patients with Diabetes[J]．Calcif Tissue Int，2017，100(2)：122-132．

[12]Fernández-Real JM，Izquierdo M，Ortega F，et al．The relationship of serum osteocalcin concentration to insulin secretion，sensitivity，and disposal with hypocaloric diet and resistance training[J]．J Clin Endocrinol Metab.，2009，94(1)：237-245．

[13]Clemens TL，Karsenty G．The osteoblast：an insulin target cell controlling glucose homeostasis[J]．J Bone Miner Res，2011，26(4)：677-680．

[14]Wei J，F(xiàn)erron．M，Clarke CJ，et al．Bone-specific insulin resistance disrupts whole-body glucose homeostasis via decreased osteocalcin activation[J]．J Clin Invest.， 2014，124(4)：1781-1793．

[15]吳宏梓，方洲，汪少波．中藥治療糖尿病性骨質(zhì)疏松療效與安全性的系統(tǒng)評價[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22(3)：251-256．

[16]郭彬，謝偉東，凌英蓉，等．運用血清藥理學方法探討滋腎降糖丸對小鼠MSC成骨分化的影響及其機制[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(10)：905-907．

[17]郭彬，劉志承，曾斌，等．滋腎降糖丸對小鼠骨髓基質(zhì)干細胞成脂分化的影響[J]．中國藥房，2011，22(11)：985-987．