◆臧曉莉 崔樂悠 徐雪瀅 于琳瑤

1 引言

當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出更高的要求。我國(guó)2008 年發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》不僅要求本科臨床專業(yè)畢業(yè)生必須具備臨床技能、群體保健、科學(xué)素養(yǎng)等傳統(tǒng)能力素養(yǎng)，還對(duì)其職業(yè)素養(yǎng)、批判性思維、溝通技能等方面提出要求[1]。而傳統(tǒng)的學(xué)科式教育無(wú)法滿足此要求，因此，整合課程應(yīng)時(shí)代而生。健康與社會(huì)就是圍繞健康影響因素，將醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)倫理、社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行整合的醫(yī)學(xué)人文整合課程，體現(xiàn)出生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀。

在醫(yī)學(xué)人文類課程的授課模式中，人們也一直在做探索，除傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的單向教學(xué)外，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）也被不斷進(jìn)行實(shí)踐。近些年來，案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）越來越受到關(guān)注，并在醫(yī)學(xué)心理學(xué)及倫理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中取得較好的效果。CBL 教學(xué)法是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選取有代表性的案例，組織教學(xué)，引導(dǎo)自學(xué)及討論，從而加強(qiáng)對(duì)基本知識(shí)和技能的深度理解與掌握，提高分析、解決問題的能力[2]?；卺t(yī)學(xué)人文類課程與社會(huì)實(shí)踐密切相關(guān)，采用案例式教學(xué)法更貼近學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的臨床思維及實(shí)踐能力的培養(yǎng)。因此，筆者采用實(shí)驗(yàn)的方法，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)及CBL 教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行對(duì)照研究，以期獲得有益的大班授課的教學(xué)模式。

2 對(duì)象和方法

研究對(duì)象隨機(jī)選取15 級(jí)臨床專業(yè)6 ～10 班為實(shí)驗(yàn)班級(jí)，1 ～5 班為對(duì)照班，11 ～16 班為中間班，三類班級(jí)學(xué)生在年齡、性別、入學(xué)成績(jī)等方面均無(wú)顯著差異，消除了實(shí)驗(yàn)以外的因素影響。在健康與社會(huì)課程體系中，分別選取醫(yī)學(xué)心理學(xué)部分的人生各階段的心理健康、應(yīng)激管理、常見心理障礙、心理咨詢與治療、醫(yī)患溝通，預(yù)防醫(yī)學(xué)部分的自然環(huán)境與健康、生活環(huán)境與健康及職業(yè)環(huán)境與健康作為CBL 教學(xué)的試點(diǎn)章節(jié)。實(shí)驗(yàn)班級(jí)采用CBL 教學(xué)法；對(duì)照班采用傳統(tǒng)授課方法；中間班作為比較班級(jí)，課堂授課中加入案例討論，但沒有課前視頻預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容的環(huán)節(jié)。

研究方法對(duì)照班級(jí)按照傳統(tǒng)的授課方法進(jìn)行教學(xué)，在大班教學(xué)中主要體現(xiàn)為復(fù)習(xí)舊知、講授新知、拓展應(yīng)用及歸納總結(jié)等環(huán)節(jié)，因?yàn)槿藬?shù)眾多，更多依靠教師的啟發(fā)式講解來主導(dǎo)課程。實(shí)驗(yàn)班的CBL 教學(xué)環(huán)節(jié)更多突出的是課前視頻預(yù)習(xí)及討論作業(yè)、課堂案例呈現(xiàn)與討論分析。

課前視頻預(yù)習(xí)及完成討論作業(yè)是實(shí)驗(yàn)班CBL 教學(xué)環(huán)節(jié)中重要的一環(huán)。在選中的各個(gè)試點(diǎn)章節(jié)中，提前在線上發(fā)布相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，并且結(jié)合社會(huì)熱點(diǎn)問題設(shè)置討論題，讓學(xué)生在完成課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)后，能通過思考和分析初步內(nèi)化所學(xué)內(nèi)容，從而為課堂上的深度案例討論與分析打下基礎(chǔ)。如在人生各階段的心理健康這一節(jié)的內(nèi)容中，除了課程內(nèi)容的視頻教學(xué)外，還選取了各個(gè)年齡階段有代表性的社會(huì)熱點(diǎn)事件來讓學(xué)生討論思考，如“貴州畢節(jié)四兄妹自殺”“北大畢業(yè)留美學(xué)生萬(wàn)字長(zhǎng)文數(shù)落父母，拉黑父母6年”“中興42 歲程序員跳樓”“浙大心理學(xué)教授花40 萬(wàn)買保健品”等。再如心理應(yīng)激章節(jié)中對(duì)“復(fù)旦大學(xué)青年教師于娟的抗癌日記”，自然環(huán)境與健康章節(jié)中對(duì)“癌癥村黃孟營(yíng)村”，職業(yè)環(huán)境與健康章節(jié)中對(duì)“張海超開胸驗(yàn)肺”進(jìn)行討論分析。社會(huì)熱點(diǎn)問題的設(shè)置既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，也起到將理論學(xué)習(xí)和知識(shí)應(yīng)用結(jié)合起來的導(dǎo)向作用。

在充分的視頻學(xué)習(xí)之后，課堂教學(xué)除了一部分時(shí)間用于知識(shí)框架的梳理整合外，其余的時(shí)間都用來進(jìn)行案例的匯報(bào)與討論。匯報(bào)主要是針對(duì)課前線上案例討論題的補(bǔ)充和深化，由教師選取在該案例討論中表現(xiàn)出有深度和新穎觀點(diǎn)的學(xué)生來進(jìn)行，其他學(xué)生提出意見或質(zhì)疑，教師進(jìn)行補(bǔ)充和修正。另一方面，課堂中也呈現(xiàn)一些全新的案例，讓學(xué)生在互相交流后分享觀點(diǎn)。如在常見臨床心理障礙一節(jié)中，呈現(xiàn)疑病、焦慮（慢性及急性）、抑郁、強(qiáng)迫等常見心理障礙的案例，學(xué)生依據(jù)課前線上學(xué)習(xí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，并在之后的心理咨詢與治療一節(jié)中加入心理干預(yù)基本方法的思考與討論。

中間班的教學(xué)方法介于對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班之間，取消課前視頻環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)及討論的思考環(huán)節(jié)，但在常規(guī)的課堂教學(xué)中呈現(xiàn)數(shù)量有限的案例或視頻，帶領(lǐng)學(xué)生作案例分析，但缺乏充分思考、討論及匯報(bào)環(huán)節(jié)。

結(jié)果處理采用考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和主觀效果評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，在期中和期末各設(shè)置一次階段考核，考核的內(nèi)容以案例分析題為主，對(duì)三個(gè)類型班級(jí)的考核成績(jī)做SPSS 統(tǒng)計(jì)分析。另外，實(shí)驗(yàn)班對(duì)采用CBL 方法實(shí)施的課程，對(duì)照班及中間班對(duì)相應(yīng)章節(jié)的課程，進(jìn)行主觀效果評(píng)價(jià)以比較實(shí)施成效。

3 結(jié)果

三類班級(jí)階段考核成績(jī)的差異比較在課程實(shí)施的中期及末期分別進(jìn)行一次階段考核，考核內(nèi)容以案例分析題為主，以考核不同方式教學(xué)下學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用、分析和解決問題的能力。通過表1 能看出，中期考核中三個(gè)類型的班級(jí)并沒有顯著差異，實(shí)驗(yàn)班的平均成績(jī)略高于中間班及對(duì)照班。在期末考核中，實(shí)驗(yàn)班與中間班及對(duì)照班的成績(jī)出現(xiàn)顯著差異。

三類班級(jí)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的差異比較為考查學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意程度而編制的主觀問卷從三個(gè)方面共設(shè)置九個(gè)問題進(jìn)行調(diào)查（采用五點(diǎn)計(jì)分），結(jié)果可從表2 中看出。實(shí)驗(yàn)班在對(duì)教師評(píng)價(jià)、自我學(xué)習(xí)狀態(tài)評(píng)價(jià)及教學(xué)方法評(píng)價(jià)中得分最高，但未與對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班產(chǎn)生顯著差異。

另外，通過對(duì)三個(gè)方面九個(gè)問題得分的具體分析，發(fā)現(xiàn)得分最高的三個(gè)問題分別是對(duì)教師的教學(xué)表現(xiàn)（4.63）、教師的教學(xué)準(zhǔn)備（4.58）及教師的教學(xué)效果（4.41），它們都屬于對(duì)教師的評(píng)價(jià)。得分最低的三項(xiàng)是教學(xué)對(duì)你積極性和主動(dòng)性的激發(fā)（3.94）、你在課程上的投入程度（3.82）及對(duì)課程知識(shí)的理解與掌握程度（3.68）。

表1 對(duì)照班、實(shí)驗(yàn)班和中間班的階段考核差異

4 討論

階段考核差異的原因分析CBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法最大的區(qū)別就在于以案例為中心組織、實(shí)施教學(xué)活動(dòng)，在學(xué)生自學(xué)及研討中，深入對(duì)知識(shí)、技能的理解，提升分析、解決問題的能力。階段考核是檢驗(yàn)課程實(shí)施效果的一個(gè)重要依據(jù)，案例形式的考核內(nèi)容最貼近臨床實(shí)際，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。從實(shí)施的兩次階段考核來看，整體平均分?jǐn)?shù)不高，反映出學(xué)生在突破傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式，采用新思維方式進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)的適應(yīng)歷程。之前的考核模式以識(shí)記、理解為主，表現(xiàn)為低水平的重現(xiàn)知識(shí)；而改革后的考核模式以案例題型為主，考查知識(shí)的深度理解及實(shí)際應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)班的CBL 教學(xué)模式更為貼近這種考核模式，因而分?jǐn)?shù)較高，但是因?yàn)閷W(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)變和適應(yīng)需要一個(gè)過程，因而并未呈現(xiàn)出顯著差異。其中，期末考核的平均分相比中期考核下降了，原因可能是期末的案例分析題量更大，所需靈活應(yīng)用的知識(shí)更廣泛，難度也更大。但通過一個(gè)學(xué)期的適應(yīng)性學(xué)習(xí)，實(shí)驗(yàn)班的學(xué)習(xí)成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照班及中間班，也說明了CBL 教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生在理論知識(shí)的靈活運(yùn)用方面的效用，這也與國(guó)內(nèi)學(xué)者何源的研究結(jié)果相同[3]。

主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)的探討從教師的評(píng)價(jià)、學(xué)生的自我學(xué)習(xí)狀態(tài)及教學(xué)方法這三方面設(shè)置的調(diào)查表的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，對(duì)照班、實(shí)驗(yàn)班和中間班并不存在顯著差異。其中，對(duì)教師的整體評(píng)價(jià)中，實(shí)驗(yàn)班優(yōu)于對(duì)照班，中間班最低。原因可能為，CBL 的教學(xué)實(shí)施過程中，對(duì)教師的參與度、投入度和創(chuàng)新程度提出較高的要求，教師在教學(xué)目標(biāo)的理解、相關(guān)案例的選擇、課前討論的批閱以及課堂討論的組織等方面也付出更多努力，因而實(shí)驗(yàn)班的學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)表現(xiàn)評(píng)價(jià)較高（4.77）。

表2 對(duì)照班、實(shí)驗(yàn)班和中間班的教學(xué)效果評(píng)價(jià)表

從學(xué)生對(duì)自我學(xué)習(xí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)來看，三個(gè)類型的班級(jí)在課上學(xué)習(xí)興趣的得分較高（4.23），但課上的投入程度（3.82）及對(duì)知識(shí)的理解和掌握（3.68）分?jǐn)?shù)較低。學(xué)習(xí)興趣的評(píng)價(jià)高，可能與健康與社會(huì)的整合課程性質(zhì)有關(guān)，是在整合了醫(yī)學(xué)心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)學(xué)科后，圍繞健康的影響因素優(yōu)化整合形成的內(nèi)容，因而無(wú)論是傳統(tǒng)授課還是CBL 教學(xué)，課程內(nèi)容的精心組織本身對(duì)學(xué)生就有一定的吸引力。課上投入度分?jǐn)?shù)偏低，可能還是受大班授課的局限，難以讓每個(gè)學(xué)生都參與課程互動(dòng)有關(guān)。對(duì)知識(shí)的理解和掌握分?jǐn)?shù)普遍較低，也與長(zhǎng)久以來的以識(shí)記、理解為主的學(xué)習(xí)模式有關(guān)。

在對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)方面，三類班級(jí)對(duì)授課方式的滿意程度是最高的（4.32），這也體現(xiàn)出學(xué)生對(duì)無(wú)論哪種教學(xué)方法下教師傾力準(zhǔn)備、組織與實(shí)施課程內(nèi)容的感知與反饋。其中在學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性及分析解決問題方面，實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班的評(píng)價(jià)（4.01，3.98）都優(yōu)于中間班（3.82）。這可能表明，無(wú)論是傳統(tǒng)教學(xué)還是CBL 教學(xué)，都是有理論依據(jù)且較為成熟的教學(xué)模式，相比于中間班相互雜糅的教學(xué)方法而言，其在學(xué)生主動(dòng)性及能力的培養(yǎng)方面具備優(yōu)勢(shì)。

本研究是立足于大班授課嘗試案例教學(xué)法，與以往小班授課及小組討論的教學(xué)模式相比，在具體實(shí)施方法上有所不同。一學(xué)期的教學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，CBL 教學(xué)法在分析、解決問題的能力培養(yǎng)方面與傳統(tǒng)授課相比產(chǎn)生顯著效果，但在學(xué)生主觀感知方面并沒有太明顯的效果，這可能是下一步研究所需要探討的。■