駱軍武，葉志輝，孫大勇

（廣東省龍崗中心醫(yī)院 急診科，廣東 深圳 518116）

腎衰竭為急性心力衰竭的常見并發(fā)癥之一。臨床研究顯示心力衰竭并發(fā)腎功能不全的發(fā)生率達30%～47%[1]，心力衰竭患者并發(fā)腎衰竭的死亡危險性大大增加，同時腎衰竭會加重心力衰竭病情，產(chǎn)生惡性循環(huán)。常規(guī)強心、利尿等抗心衰治療對心力衰竭合并腎衰竭患者的治療效果較差[2]，因此需采用血液凈化治療。傳統(tǒng)的血液透析對患者血流動力學會產(chǎn)生較大影響，通常患者耐受性較差。近年來，連續(xù)性血液凈化技術（continuous blood purification, CBP）臨床應用領域逐步擴展，在危重疾病尤其是多器官功能障礙綜合癥救治方面取得了良好效果[3]。本院采用CPB治療急性心力衰竭合并急性腎衰竭患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月‐2016年1月本院收治的45例急性心力衰竭合并急性腎衰竭患者的臨床資料。其中男26例，女19例；年齡40～80歲，平均（62.79±9.32）歲。45例患者中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?5例、急性心肌梗死9例、高血壓性心臟病9例、風濕性心臟病5例、擴張性心肌病5例及中毒性心肌炎2例，所有患者就診時均合并不同程度腎衰竭。納入標準：①根據(jù)美國紐約心臟學會NYHA分級，所有患者均為心功能IV級；②臨床癥狀表現(xiàn)為水腫、少尿及無尿；③均簽署知情同意書。排除標準：①隨訪不配合或失訪者；②其他影響患者生存的嚴重疾病。

1.2 研究方法

本次研究患者均為使用洋地黃制劑、呋塞米及硝酸酯類藥物治療無效后轉CPB治療。儀器選擇REXEED-15UC型多功能血液凈化機和配套血液濾過器，行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式治療，24 h/d，總治療時間根據(jù)患者病情決定，其中22 例為72 h，11例為96 h，10例為120 h，2例為164 h。所有患者均安置中心靜脈透析導管作為血管通路。治療參數(shù)：血流量160～180 ml/min，后置換，置換速度4000 ml/h，低分子肝素或普通肝素抗凝，首次劑量10 mg，之后3～5 mg/h維持。置換液由AK-200血透機在線生成。

1.3 觀察指標

在患者采用CPB治療前和治療后每30 min測量呼吸（respiratory rate, RR）、心率（heart rate,HR）、平均血壓（mean artery pressure, MAP）。在治療前和治療結束后每12 h行血氣分析和血生化檢查，計算治療前后急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II）評分和Boston評分。治療前和治療3 d后行超聲心動圖檢查患者心功能。

1.4 療效評價標準

①顯效：心功能改善2級及以上或Boston評分降低≥70%，心力衰竭（心衰）癥狀基本消失；②有效：心功能改善1級或Bostion評分降低≥50%，心衰癥狀緩解；③無效：癥狀改善未達到有效標準甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較行t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料比較行χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效和治療前后生命體征、APACHE II評分對比

45例急性心力衰竭合并急性腎衰竭患者經(jīng)CPB治療后顯效23例（51.11%），有效19例（42.22%），無效3例（6.67%），總有效率為93.33%。治療前后RR、HR、APACHE II分差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），治療前后MAP差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 治療前后血生化和血氣分析結果比較

治療前后尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血肌酐（serum creatinine, SCr）、碳酸氫根（HCO3）、血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation, SaO2）差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），治療前后pH值差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 治療前后心功能檢查結果比較

治療前后心搏量（stroke volume, SV）、心輸出量（cardiac output, CO）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表 3。

表1 治療前后生命體征、APACHE II評分對比 （±s）

表1 治療前后生命體征、APACHE II評分對比 （±s）

時間 RR/(次/min)HR/(次/min) MAP/mmHg APACHE II/分治療前 36.66±5.86 131.28±2.94 88.37±14.13 26.33±5.42治療后 22.25±3.21 109.62±21.6784.26±11.20 20.48±5.01 t值 2.015 2.562 0.787 2.937 P值 0.034 0.017 0.291 0.014

表2 治療前后血生化和血氣分析結果比較 （±s）

表2 治療前后血生化和血氣分析結果比較 （±s）

時間 BUN/(mol/L) SCr/(mmol/L) pH HCO3/(mmol/L) PaO2/mmHg SaO2/%治療前 33.51±5.78 510.67±95.82 7.20±0.11 10.56±2.17 52.32±9.50 79.16±9.45治療后 23.31±5.30 350.33±80.39 7.32±0.15 19.33±2.89 71.81±6.22 93.92±5.67 t值 2.641 7.153 1.313 4.261 4.915 3.943 P值 0.010 0.000 0.087 0.000 0.000 0.003

表3 治療前后心功能檢查結果比較 （±s）

表3 治療前后心功能檢查結果比較 （±s）

時間 SV/(ml/次) LVEF/% CO/(L/min)治療前 31.60±4.49 34.05±6.77 2.84±1.33治療后 59.28±6.65 69.31±5.02 4.66±0.98 t值 5.244 6.342 2.678 P值 0.000 0.000 0.025

3 討論

急性心力衰竭患者多見于嚴重的器質性心臟病，易造成腎臟灌注不足及腎臟淤血，進而發(fā)展為腎功能衰竭，常規(guī)利尿劑治療效果較差[4]。隨著病情進展，心輸出量逐漸減少，進一步激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，使得交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[5]，心臟負荷大大增加，反過來進一步加重心力衰竭，心力衰竭進而又進一步損害腎臟，形成惡性循環(huán)。臨床研究顯示對急性心力衰竭合并腎衰竭患者，常規(guī)的強心、利尿及擴血管治療效果較差甚至無效。此類患者多存在高容量負荷、血流動力學不穩(wěn)定及嚴重水電解質紊亂[6-7]，通常需要行機械通氣、營養(yǎng)支持、循環(huán)支持和血液凈化治療。CPB具有連續(xù)、漸進及等滲透的清除水分和溶質的優(yōu)點，同時也可清除部分對機體不利的神經(jīng)體液因子，極大地減輕心臟負荷[8]。

本次研究結果顯示，45例患者治療后呼吸困難和氧合顯著改善，心率減慢且心律失常糾正，尿量明顯增多，腎功能改善，內部環(huán)境均趨于穩(wěn)定。1例患者因高齡（78歲）且合并嚴重肺部感染，治療效果不佳，死于呼吸衰竭。治療后患者APACHE II評分顯著降低，經(jīng)彩色超聲心動圖檢查結果顯示，患者心輸出量和左室射血分數(shù)顯著增加，心功能改善?？赡艿脑蚴牵篊BP能夠很好地模擬腎臟對水和溶質的清除模式，在最大程度上減輕心臟負荷，降低左心室舒張末期容量從而改善心功能[9]。同時也能改善腎功能，減輕腎間質水腫，增強腎臟對利尿劑治療的反應[10-12]。

本次研究顯示經(jīng)治療后血肌酐、尿素氮顯著下降且穩(wěn)定維持在較低水平，血pH值保持穩(wěn)定。本次45例中不良反應發(fā)生4例，發(fā)生率僅為8.89%，其中有3例出現(xiàn)過性低血壓，1例出現(xiàn)心律失常，經(jīng)治療后好轉，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療急性心力衰竭合并急性腎衰竭療效顯著，能夠有效保持患者血流動力學穩(wěn)定，改善心功能。

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