尹艷艷， 王二玲， 劉效輝

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome,ODS)包括腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis,CPM)和橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis,EPM)，通常與滲透壓變化有關(guān)。ODS常見的腦橋外病灶有小腦、外側(cè)膝狀體、基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)[1]，合并出現(xiàn)皮質(zhì)層狀壞死(cortical laminar necrosis,CLN)在臨床相對(duì)少見。現(xiàn)將我院收治的1例患者報(bào)道如下，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“食欲下降、惡心、嘔吐半月”于2017年4月7日15時(shí)入院。患者半月前食欲下降，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉。入院急查血生化示：血鈉101 mmol/L，血糖12.14 mmol/L，血鉀3.8 mmol/L，氯62 mmol/L，滲透壓213.6 mOsm/L；尿常規(guī)示：葡萄糖()，酮體()。患者既往慢性胰腺炎史9 y。高血壓病1 m。2 m前因“酮癥酸中毒”發(fā)現(xiàn)糖尿病，現(xiàn)使用胰島素治療。飲酒史20余年，每日飲白酒約750 g。入院查體：身體質(zhì)量指數(shù)18.59 kg/m2，意識(shí)清楚，精神稍差，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。入院后予靜脈滴注補(bǔ)鈉(0.9%氯化鈉注射液250 ml+10%氯化鈉注射液20 ml)治療。8日13時(shí)患者間歇性譫妄，胡言亂語，答非所問，測(cè)得血鈉130 mmol/L，血糖15.19 mmol/L，血鉀3.1 mmol/L，氯103 mmol/L，滲透壓270.79 mOsm/L，暫停補(bǔ)鈉后意識(shí)較前好轉(zhuǎn)。9日凌晨5時(shí)患者昏迷，小便失禁，檢測(cè)血生化較上次無明顯變化。4月11日行頭部CT未見明顯異常。4月12日患者仍昏迷，行頭部MRI示：雙側(cè)丘腦、內(nèi)囊后肢對(duì)稱性病變，DWI可見沿皮質(zhì)分布的“花邊征”，考慮滲透性脫髓鞘綜合征合并皮質(zhì)層狀壞死(見圖A～D)，予糖皮質(zhì)激素、脫水等治療方案，病情未見好轉(zhuǎn)。4月25日復(fù)查頭部MRI見腦干、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)灶，DWI示“花邊征”，范圍較前增大(見圖E～H)。半年后隨訪，患者仍呈昏迷狀態(tài)。

2 討 論

ODS是一種獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，常見于營養(yǎng)不良、長期飲酒、滲透壓改變等，合并出現(xiàn)腦皮質(zhì)層狀壞死時(shí)臨床罕見。CLN病因較多，通常與缺血缺氧、代謝障礙、藥物、感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)及低血糖有關(guān)[2]。

本患者發(fā)病考慮與以下因素相關(guān)：(1)慢性酒精中毒：腦橋中央髓鞘溶解癥最早報(bào)道于長期飲酒和營養(yǎng)不良患者，而本患者具有長期飲酒的高危因素；(2)血鈉的快速糾正：患者長期嘔吐，之后出現(xiàn)低鈉血癥。糾鈉速度過快引起細(xì)胞內(nèi)外滲透壓劇烈變化，因而導(dǎo)致細(xì)胞脫水、髓鞘缺失和膠質(zhì)細(xì)胞凋亡。

目前，CLN的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，過去研究認(rèn)為與缺血缺氧密切相關(guān)。缺血缺氧主要累及第3層皮質(zhì)[3]，這種層狀分布剛好與毛細(xì)血管在大腦皮質(zhì)的分布相對(duì)應(yīng)。另有學(xué)說認(rèn)為不同區(qū)域的神經(jīng)組織對(duì)缺氧、興奮性氨基酸等的耐受性和反應(yīng)不同。神經(jīng)元最敏感，少突膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞次之，小膠質(zhì)細(xì)胞和血管耐受性最強(qiáng)[4]。滲透性脫髓鞘綜合征并發(fā)皮質(zhì)層狀壞死時(shí)病理改變主要為血腦屏障破壞、神經(jīng)元壞死、巨噬細(xì)胞沉積和膠質(zhì)細(xì)胞增生[5]。另有文獻(xiàn)認(rèn)為，該種層狀結(jié)構(gòu)的壞死模式主要是由于灰質(zhì)較白質(zhì)對(duì)低灌注更為敏感所致[6]。

EPM的影像學(xué)表現(xiàn)可先于CPM出現(xiàn)，并可利用這種時(shí)間演變，在EPM出現(xiàn)后通過彌散加權(quán)像進(jìn)一步檢測(cè)CPM，有助于拓寬治療時(shí)間窗[7]。皮質(zhì)層狀壞死在T1、FLAIR上通常表現(xiàn)為雙側(cè)皮質(zhì)區(qū)域?qū)ΨQ的線性高密度影，又稱“花邊征”或“皮質(zhì)束帶征”；因?yàn)槟X脊液的影響，在T2上一般表現(xiàn)不明顯；DWI彌散受限，ADC表現(xiàn)為低信號(hào)，提示為細(xì)胞毒性水腫。層狀壞死時(shí)細(xì)胞外隙縮小從而形成細(xì)胞毒性水腫[8]。T1和FLAIR序列均出現(xiàn)皮質(zhì)高信號(hào)一般是在發(fā)病2 w后[9]，而DWI在發(fā)病早期24 h內(nèi)即可顯示皮質(zhì)高信號(hào)[10]。因此，彌散加權(quán)像對(duì)CLN的早期診斷有重要意義。本例患者EPM較CPM成像早，在T1、FLAIR未見明顯CLN改變時(shí)DWI已顯影，與上述觀點(diǎn)相符合。

隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，ODS患者的生存率顯著提高，51.9%預(yù)后良好，24.8%發(fā)生死亡[11]。已有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，皮質(zhì)層狀壞死是腦損傷預(yù)后不良的影像學(xué)征象[10]。本例患者預(yù)后較差，提示兩者合并出現(xiàn)時(shí)可能為不可逆性損害。因此，對(duì)滲透性脫髓鞘患者應(yīng)警惕并發(fā)腦皮質(zhì)層狀壞死的可能，積極行頭部MRI檢查，及時(shí)為臨床提供診斷、治療及預(yù)后等重要信息。

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圖A～D為4月12日頭部MRI：A:尚未見腦橋FLAIR高信號(hào)；B、C:示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)對(duì)稱性病變，呈彌散受限；D:DWI見皮質(zhì)邊緣線樣高信號(hào)，呈“花邊征”表現(xiàn)。圖E～H:為4月25日頭部MRI：E:見腦橋中央FLAIR高信號(hào)；F、G:示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)FLAIR高信號(hào)，并彌散受限；H:示DWI呈“花邊征”，較4月12日明顯增加