費(fèi)龍攀，朱江，侯永康,吳宗輝,

（1.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶 400715；2.西南大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究所，重慶 400715；3.西南大學(xué)醫(yī)院，重慶 400715）

非特異性腰痛（Nonspecific Low Back Pain NLBP）是臨床上沒有確切組織改變，又不能通過客觀檢查確定病因的一類腰痛總稱[1]。研究表明，90%以上的腰痛為非特異性腰痛，且NLBP患者的本體感覺和運(yùn)動(dòng)控制能力下降[2-3]。懸吊訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法治療NLBP的訓(xùn)練體系趨于成熟，效果優(yōu)于常規(guī)治療手段，但是受懸吊訓(xùn)練設(shè)備和場(chǎng)地的限制以及患者自身因素的影響，也表現(xiàn)出一定的局限性。近年來研究發(fā)現(xiàn)呼吸模式的異常與下腰背痛具有很大的相關(guān)性，有呼吸困難癥狀史的患者非特異性腰痛的發(fā)生率為64%，無呼吸困難者為18%[4]。呼吸模式改變被認(rèn)為與NLBP患者姿態(tài)控制能力下降、核心失穩(wěn)、膈肌功能下降有關(guān)[5]。呼吸訓(xùn)練在一定程度上受意識(shí)支配，因而可進(jìn)行主觀訓(xùn)練。本研究選擇懸吊訓(xùn)練（SET）聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)NLBP患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月-6月于西南大學(xué)校醫(yī)院就診的非特異性腰痛患者，按照下列納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定實(shí)驗(yàn)對(duì)象27人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～50歲，病程在12周以上；2）VAS的評(píng)分不高于5分；3）疼痛部位以腰骶部為主，無神經(jīng)根壓迫癥狀，不伴隨下肢的疼痛或麻木；4）影象學(xué)檢查未見神經(jīng)根受累及腰骶部器質(zhì)性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腰椎間盤突出癥、感染、惡性腫瘤、骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎滑脫等已知的特定的病理變化；2）嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者，精神病患者；3）曾接受過腰椎手術(shù)治療和腰椎畸形者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）腰骶部不能承受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或運(yùn)動(dòng)后腰痛癥狀加重等嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病患者；6）康復(fù)訓(xùn)練前接受過其他治療的患者。

1.2 隨機(jī)分組 將患者編號(hào)按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組,2組患者的身高、年齡、體重、病程無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

1.3 方法

1.3.1 文獻(xiàn)資料法 依據(jù)本課題研究需要，主要在中國(guó)知網(wǎng)和Web of Science中搜索關(guān)鍵詞為“非特異性腰痛(Nonspecific Low Back Pain NLBP)”“懸吊訓(xùn)練(Sling Exercise Training SET)”“呼吸訓(xùn)練（Breathing Training）”的相關(guān)文獻(xiàn)，整理分析非特異性腰痛的發(fā)病原因、病理機(jī)制、治療手段等，整理懸吊訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練治療非特異性腰痛的理論機(jī)制和訓(xùn)練方法，為本實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)提供理論基礎(chǔ)以及訓(xùn)練方案和訓(xùn)練強(qiáng)度的指導(dǎo)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)法

1）對(duì)照組

接受懸吊訓(xùn)練。首先對(duì)患者進(jìn)行弱鏈測(cè)試，通過完成特定的動(dòng)作，找到肌肉鏈的薄弱部位，以此為依據(jù)精準(zhǔn)制訂訓(xùn)練方案。治療訓(xùn)練以閉鏈為主，且在低負(fù)荷、無痛的狀態(tài)下進(jìn)行。

治療訓(xùn)練動(dòng)作為：①仰臥支撐，患者平躺于懸吊床上，采用非彈性繩，懸吊點(diǎn)選擇雙踝關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)；腰部采用彈性繩，懸吊點(diǎn)以患者具體的身體狀態(tài)確定；同時(shí)，患者抬高骨盆，雙手環(huán)抱胸前，手掌放于對(duì)側(cè)肩處，此時(shí)身體呈斜線，腿部高，頭部低，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)保持共軸。

②俯臥支撐，患者俯臥于懸吊床上，采用非彈性繩，懸吊點(diǎn)選擇雙踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；腰部采用彈性繩，懸吊點(diǎn)以患者具體的身體狀態(tài)確定；患者雙肘關(guān)節(jié)支撐于懸吊床面，身體離開懸吊床面，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共軸，身體平行于懸吊床。

③側(cè)臥支撐，采用非彈性繩，懸吊點(diǎn)雙膝雙踝；腰部采用彈性繩，懸吊點(diǎn)以患者具體的身體狀態(tài)確定；患者支撐側(cè)單臂屈肘支撐于懸吊床上，身體在側(cè)面呈直線，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)共軸，左右側(cè)交替訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練過程中進(jìn)階時(shí)機(jī)的選擇:若患者在仰臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定地完成120s,即可進(jìn)階；在俯臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定完成100s，即可進(jìn)階；在側(cè)臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定完成70s，即可進(jìn)階。進(jìn)階方式為從腰部往下依次移除懸吊點(diǎn)，順序?yàn)橐瞥小瞥リP(guān)節(jié)懸吊點(diǎn)—增加平衡板于上背部?；颊咴谕瓿砷]鏈動(dòng)作時(shí)彈動(dòng)懸吊繩，讓患者產(chǎn)生一定晃動(dòng)，讓患者快速調(diào)整回歸到穩(wěn)定狀態(tài)。前3周訓(xùn)練總組數(shù)控制在8組，第3～6周總組數(shù)控制在10組，最后2周總組數(shù)控制在12組，訓(xùn)練時(shí)間控制30～40min左右，每周訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練8周。此外，訓(xùn)練前準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練后的整理活動(dòng)總時(shí)間控制在10min左右。

表1 2組患者基本信息一覽

圖2 觀察組訓(xùn)練方法

圖1 對(duì)照組訓(xùn)練方法

2）觀察組

在對(duì)照組懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，輔以腹式呼吸鍛煉。首先對(duì)患者的呼吸模式進(jìn)行糾正性訓(xùn)練。患者屈髖屈膝仰臥于懸吊床上，康復(fù)訓(xùn)練師將雙手置于患者腹部?jī)蓚?cè)并相對(duì)用力，引導(dǎo)患者吸氣呼氣，吸氣時(shí)患者將康復(fù)訓(xùn)練師的雙手向外并撐開，腹部向外并向兩側(cè)明顯擴(kuò)張，呈波浪式向胸廓過渡。糾正訓(xùn)練之后，腹式呼吸鍛煉具體操作如下：

①患者膝立位于懸吊床面上，雙膝分開與肩同寬，在康復(fù)訓(xùn)練師的幫助下，患者以軀干為整體慢慢向后傾倒45°，肩部自然下沉，手臂后伸并外旋置于床面，手掌方向與趾尖方向一致，髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、頭部共軸，保持這種姿勢(shì)狀態(tài)下，康復(fù)治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行膈式呼吸鍛煉，3～5min1組,做2～3組。

②患者箭步蹲于懸吊床面上，前腿屈膝90°,后腿屈膝至135°，小腿與腳背貼于床面，髖部保持中立位，軀干前屈至雙手支撐于懸吊床上的位置，在前腿內(nèi)側(cè)并手掌并指向前方。吸氣順序與膈式吸氣時(shí)相同，呼氣時(shí)后腿臀大肌收緊，前腿在髖關(guān)節(jié)處外展，吸氣還原。3～5min1組，治療師可適當(dāng)用手在前腿膝關(guān)節(jié)外側(cè)處施加反向阻力，最好訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)在呼吸時(shí)有抖動(dòng)，左右腿各2組，共訓(xùn)練4組，每組2～3min。

圖3 實(shí)驗(yàn)流程

1.3.3 測(cè)試法 對(duì)非特異性腰痛患者疼痛程度的評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale,VAS），使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自己的疼痛程度在一條10cm的線條之間標(biāo)出具體位置。

對(duì)非特異性腰痛患者的功能評(píng)定采用Dswesry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）,共10項(xiàng)，去除掉關(guān)于性生活一項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，最后換算成百分制，評(píng)分越高表示患者的功能越差。

治療前（a）、治療中期(b)、治療后(c)VAS和ODI評(píng)分均由同一醫(yī)師評(píng)估，且醫(yī)師不知道實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

表2 VAS評(píng)分比較（±s ）

1.3.4 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 治療結(jié)束后，組內(nèi)比較：觀察組在ab、bc、ac 3個(gè)階段VAS評(píng)分都具有極顯著性差異(P＜0.01)；對(duì)照組VAS評(píng)分在ab、bc、ac階段也具有極顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：在治療中期的VAS評(píng)分中觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組且具有極顯著性差異（P=0.000）；在治療結(jié)束后的VAS評(píng)估中觀察組優(yōu)于對(duì)照組具有極顯著性差異（P=0.005）。

2.2 ODI評(píng)分比較 在ODI評(píng)分中，組內(nèi)比較：觀察組組內(nèi)比較ab、bc、ac階段都具極顯著性差異（P＜0.01）；對(duì)照組在ab階段具有顯著性差異（P＜0.05）,在bc和ac的比較中具有極顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：在治療中期觀察組與對(duì)照組ODI評(píng)分相比較明顯優(yōu)于對(duì)照組且具有顯著性差異（P＜0.05）；在治療結(jié)束時(shí)觀察組與對(duì)照組ODI評(píng)分比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，但無顯著性差異（P＞0.05）。

3 分析與討論

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，非特異性腰痛產(chǎn)生與腰椎失穩(wěn)是互為因果的關(guān)系[6-10]，腰椎失穩(wěn)主要表現(xiàn)為疼痛和功能障礙。神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究表明[11]，脊髓韌帶和椎間盤被賦予機(jī)械感受器和傷害感受器來發(fā)出信息，因此腰椎失穩(wěn)后的直接臨床表現(xiàn)為疼痛的產(chǎn)生，疼痛的程度因患者主觀感受差異各有不同；久治不愈的腰痛會(huì)出現(xiàn)一定生活功能障礙，在步態(tài)分析中發(fā)現(xiàn)患有腰痛的患者與健康人相比較在地平面水平變化中，骨盆參與減少，胸部旋轉(zhuǎn)不變，軀干旋轉(zhuǎn)減少[12]。觀察肌肉的激活順序發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者激活股二頭肌和最大臀肌明顯早于健康人[13]。在生活中表現(xiàn)為步行耐力明顯低于健康人。有文獻(xiàn)報(bào)道在NLBP患者中有近一半的患者有意減少娛樂活動(dòng)且日常生活活動(dòng)明顯受限，疼痛成為引發(fā)功能障礙、影響生活質(zhì)量的主要原因[14]。反復(fù)發(fā)作的NLBP會(huì)給患者帶來一定程度的情感障礙。文獻(xiàn)報(bào)道其主要表現(xiàn)在患者食欲下降、失眠、性功能下降，注意力不集中，自尊心降低、注意力難以集中、對(duì)日常生活失去興趣，無助、失望、冷漠、焦慮激增[15]。

本次研究納入的非特異性腰痛患者多數(shù)臨床表現(xiàn)為久站久坐勞累后加劇疼痛，平躺休息可緩解，影像學(xué)檢查無明顯異常。對(duì)照組在治療前VAS評(píng)分均值4.43，ODI評(píng)分均值為18.21，中期評(píng)估數(shù)據(jù)VAS為2.82，ODI評(píng)分為14.88，治療結(jié)束后VAS評(píng)分為1.71，ODI評(píng)分為8.21，對(duì)患者疼痛和功能障礙改善明顯。懸吊訓(xùn)練主要利用不穩(wěn)定的狀態(tài)來刺激神經(jīng)對(duì)肌肉的協(xié)調(diào)控制，這有可能增加脊椎和脊椎充分控制所需的神經(jīng)需求，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)有慢性腰痛的患者與健康者相比較在肌肉收縮、軀干僵硬和平衡方面存在差異且對(duì)腰椎的位置感下降[16]。雖然文獻(xiàn)報(bào)道不穩(wěn)定訓(xùn)練與一般核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)腰痛的結(jié)果無顯著性差異，但是敏銳的研究者們發(fā)現(xiàn)俯臥體位與側(cè)臥體位在不穩(wěn)定面訓(xùn)練比傳統(tǒng)核心訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)和肌肉的刺激更佳[17]。而本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中充分發(fā)揮俯臥位與側(cè)臥位在不穩(wěn)定面的訓(xùn)練效果，患者主訴在訓(xùn)練結(jié)束后腰部疼痛緩解明顯且腰部有輕松感。

雖然懸吊訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定脊柱的深層小肌肉群的激活效果明顯，但是NLBP患者日常生活中異常的身體姿態(tài)、較差的穩(wěn)定控制能力以及NLBP患者容易因疲勞、作息不規(guī)律、心情狀態(tài)不佳等導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定肌群的工作效率下降，與此同時(shí)易出現(xiàn)深層穩(wěn)定肌再次失活，并且懸吊訓(xùn)練受訓(xùn)練場(chǎng)地和設(shè)施的限制，使得懸吊訓(xùn)練也有一定的局限性。因此聰明的研究者將目光轉(zhuǎn)移到更為簡(jiǎn)單高效的訓(xùn)練方法——呼吸訓(xùn)練。

對(duì)于NLBP患者而言，關(guān)注呼吸模式是很有必要的，F(xiàn)erreira等[18]報(bào)告通過呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)姿勢(shì)控制的影響發(fā)現(xiàn)，腹橫肌活動(dòng)的改善比一般運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練效果更佳。Ki和Heo等[19]發(fā)現(xiàn)采用反饋呼吸的脊柱穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)提高了脊柱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和胸椎段的靈活性。Ko Jeongah等[20]觀察了下腰痛患者吸氣肌強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腹部肌肉超聲成像的影響后發(fā)現(xiàn)，骨骼肌和腹部外肌的白色面積指數(shù)和肌肉圖像密度都逐漸降低。這些文獻(xiàn)支持了本研究對(duì)呼吸肌的重視程度，呼吸訓(xùn)練對(duì)腰痛患者具有重要意義。本研究也證明了在懸吊訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔之呼吸訓(xùn)練，療效明顯優(yōu)于單一的懸吊訓(xùn)練。參與呼吸的肌肉主要有膈肌、肋間肌、斜角肌、腹橫肌、盆底肌以及深部脊柱固有肌肉，每一塊肌肉，除了具有呼吸作用外，還具有穩(wěn)定身體姿態(tài)的作用[21]。優(yōu)化呼吸控制可以通過增加腹內(nèi)壓力來增加脊柱的節(jié)段性控制，提高脊柱穩(wěn)定性，緩解疼痛和功能障礙[22]。在康復(fù)訓(xùn)練中，患者在呼吸訓(xùn)練結(jié)束時(shí)往往滿頭大汗，患者主訴呼吸訓(xùn)練比懸吊訓(xùn)練更累，原因可能是在特定的呼吸訓(xùn)練體位中可能出現(xiàn)呼吸代償?shù)募∪獗豢刂茀⑴c呼吸最小化，最大限度地去激活膈肌和盆底肌的功能，因此在懸吊訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練對(duì)NLBP患者臨床癥狀的改善效果優(yōu)于單一的懸吊訓(xùn)練。

表3 ODI評(píng)分比較（±s）

文獻(xiàn)報(bào)道非特異性腰痛患者的呼吸模式均有不同程度的異常[23-25]，膈肌與盆底肌的工作效率低下，肌肉失活，導(dǎo)致斜角肌、胸鎖乳突肌、胸小肌等肌肉的工作壓力增加，引起以上肌肉的緊縮性無力。在呼吸訓(xùn)練姿態(tài)1中，患者雙手向后支撐在懸吊床上，目的在于固定住患者的肩關(guān)節(jié)，減少肩部肌肉的代償比例，更多地讓膈肌參與呼吸工作，激活膈肌的功能。在呼吸訓(xùn)練姿態(tài)2中，以弓箭步著于懸吊床，軀干前屈，雙手放于前大腿內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)前大腿在屈膝狀態(tài)下在髖關(guān)節(jié)處外展，同時(shí)后大腿臀部肌肉收緊，吸氣還原，這個(gè)體位的主要功能為激活盆底肌。通過正確的呼吸模式訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)呼吸肌功能具有良好效果，但它的作用機(jī)制并沒有準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)支持[26]。呼吸訓(xùn)練的最終目的是糾正患者異常的呼吸模式，讓患者關(guān)注自己的呼吸狀態(tài)與模式，達(dá)到持久改善功能，減少疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，隨著軀干的穩(wěn)定和呼吸練習(xí)的加強(qiáng)，刺激對(duì)疼痛感受器組織(如脊柱周圍的組織、關(guān)節(jié)囊和韌帶)的傳遞會(huì)減少[27]，因此通過呼吸訓(xùn)練重建腰椎穩(wěn)定對(duì)NLBP患者的疼痛和功能障礙是有效的。但在第8周的評(píng)估結(jié)果顯示，雖觀察組與對(duì)照組ODI評(píng)分有明顯下降，但無顯著性差異（P＞0.05)。推測(cè)原因是呼吸模式的糾正后與呼吸肌雙重功能被激活，但是屬于深層核心肌肉，想要進(jìn)一步增強(qiáng)呼吸機(jī)的功能來改善患者的疼痛程度和功能表現(xiàn)可能需要更長(zhǎng)的訓(xùn)練周期和增大訓(xùn)練強(qiáng)度。本次研究受到了設(shè)施設(shè)備以及訓(xùn)練周期的一些限制。

4 結(jié) 論

在多維度康復(fù)思路指導(dǎo)下，在懸吊訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練改善NLBP患者的疼痛程度和功能障礙明顯優(yōu)于單一的懸吊訓(xùn)練，通過呼吸訓(xùn)練優(yōu)化患者呼吸模式和增強(qiáng)呼吸肌功能對(duì)非特異性腰痛患者臨床癥狀的改善具有重要意義。

本研究仍有不足之處，研究不足在于本次實(shí)驗(yàn)所納入的病例主要為高校學(xué)生與教職工，整體年齡偏年輕，可能不能反映各個(gè)年齡段的康復(fù)情況，其次是未在3～6個(gè)月后回訪調(diào)查觀察組的遠(yuǎn)期療效，不能評(píng)估在懸吊訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練的復(fù)發(fā)率。本研究沒有對(duì)呼吸訓(xùn)練的機(jī)制進(jìn)行深入的探討，下一步期待對(duì)呼吸訓(xùn)練的機(jī)制、訓(xùn)練方式方法、訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行更深入的研究。