譚明瓊 卞薇 徐燕 萬(wàn)君麗 劉洋

[摘要] 目的 確定斜視兒童生存質(zhì)量量表（Child-IXTQ）在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)估中的適宜臨界值。 方法 對(duì)106例斜視兒童術(shù)前進(jìn)行Child-IXTQ和兒童生存質(zhì)量量表（PedsQL4.0）的測(cè)評(píng)，并以PedsQL4.0作為測(cè)評(píng)Child-IXTQ的效標(biāo)，通過(guò)對(duì)Child-IXTQ各分值對(duì)應(yīng)的靈敏度，特異度計(jì)算繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）得出Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的應(yīng)用，從而確定最佳臨界值。 結(jié)果 Child-IXTQ的得分與兒童生存質(zhì)量量表PedsQL4.0表得分呈正相關(guān)（r = 0.609，P < 0.01）；當(dāng)Child-IXTQ臨界值為67分時(shí)，受試者工作特征（ROC）曲線在左上方離標(biāo)準(zhǔn)參照線最遠(yuǎn)，此時(shí)靈敏度、特異度分別為0.929和0.893，ROC曲線下面積為0.902（P < 0.01），標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.052。 結(jié)論 Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)估中的最佳臨界值是67分，是斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量測(cè)評(píng)的有效工具。

[關(guān)鍵詞] 斜視兒童生存質(zhì)量量表；臨界值；受試者工作特征曲線

[中圖分類號(hào)] R777.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0124-04

Study on critical value of child intermittent exotropia questionnaire in preoperative quality of life assessment for strabismus children

TAN Mingqiong BIAN Wei XU Yan WAN Junli LIU Yang

Department of Ophtalmology， the First Hospital Affiliated to AMU， Sichuan Province， Chongqing 400038， China

[Abstract] Objective To identify the optimal critical value of the child intermittent exotropia questionnaire （Child-IXTQ） in preoperative quality of life assessment for strabismus children. Methods A prospective cohort of 106 strabismus children were recruited to complete the Child-IXTQ and PedsQL4.0 questionnaire， and the PedsQL4.0 was used as the criterion for evaluating Child-IXTQ. Through the sensitivity and specificity calculation of each score corresponding to Child-IXTQ， we draw the receiver working characteristic curve （ROC curve） to get the application of Child-IXTQ in evaluating the quality of life of strabismus children before operation so as to determine the best critical value. Results The score of Child - IXTQ was positively correlated with the score of PedsQL4.0 （r = 0.609， P < 0.01）. The optimal critical value for Child-IXTQ was 67 scores， the subject's operating characteristic （ROC） curves is the farthest from the standard reference line in the upper left. The sensitivity and specificity were 0.929 and 0.893 respectively， the areas under the curve was 0.902 （P < 0.01）， and the standard error was 0.052. Conclusion The optimal critical value of Child-IXTQ for the strabismus children is 67 scores， and it is an effective tool for preoperative assessment for quality of life of strabismus children.

[Key words] Child intermittent exotropia questionnaire； Critical value； Receiver operating characteristic curve

斜視是兒童易患的眼部疾病之一。它是指一種視軸分離狀態(tài)，即兩眼注視同一目標(biāo)時(shí)，一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)兒童斜視發(fā)病率為3%～4%[2]，呈逐年上升趨勢(shì)。斜視不僅會(huì)引起患兒個(gè)人形象紊亂和立體視覺障礙，還會(huì)導(dǎo)致患兒心理上出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、低自尊等性格缺陷。他們?cè)趯W(xué)校受到無(wú)情的譏諷和嘲笑，在選擇玩伴時(shí)遭到排斥，從而造成其生存質(zhì)量明顯下降[3-5]。斜視兒童生存質(zhì)量量表（Child-IXTQ）是由美國(guó)研究者Hatt等人開發(fā)，廣泛應(yīng)用于斜視兒童生存質(zhì)量的研究[6-7]。但Child-IXTQ尚未界定臨界值，這將不利于斜視兒童生存質(zhì)量現(xiàn)狀的了解和干預(yù)效果的評(píng)價(jià)。鑒于同一種疾病不同階段所得問(wèn)卷的最佳臨界值各不相同的特點(diǎn)，本研究以術(shù)前時(shí)段為觀測(cè)點(diǎn)，旨在探索Child-IXTQ在我國(guó)斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)的最佳臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年3月重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院小兒斜視患者106例為研究對(duì)象，其中男59例，女47例，年齡8～17歲，平均（12.03±2.99）歲；斜視類型：內(nèi)斜視36例，外斜視50例，垂直性斜視20例；文化程度：小學(xué)20例，初中49例，高中37例；城市40例，農(nóng)村66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～17歲，斜視度數(shù)≥15°且從未進(jìn)行手術(shù)治療；②顏面部及眼部無(wú)畸形，無(wú)其他急性眼??；③具有一定閱讀理解判斷能力，能夠配合調(diào)查；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神行為異常及認(rèn)知障礙者；②合并其他嚴(yán)重全身性疾病；③無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問(wèn)卷，是在眼科專家指導(dǎo)下由研究者自行設(shè)計(jì)，包括姓名、性別、年齡、文化程度、斜視度數(shù)、斜視類型、病程等。②Child-IXTQ是由Hatt等[6]于2010年在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上為斜視兒童設(shè)計(jì)的特異性生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表。該量表共12個(gè)條目，屬于自評(píng)量表，從視覺功能和心理社會(huì)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)患兒的生存質(zhì)量狀況。量表采用Likert等級(jí)評(píng)分法，最終得分為所有條目的平均分，最高分為100分，最低分為0分。得分越高說(shuō)明斜視兒童生存質(zhì)量狀況越好。原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93[6]。中文版Child-IXTQ量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.848[7]。③兒童生存質(zhì)量量表（pediatric quality of life inventory 4.0，PedsQL4.0）是由Varni等[8]于2001年研制，用于測(cè)定青少年和兒童健康相關(guān)生存質(zhì)量的共性部分，也適用于患有各種急、慢性疾病的兒科病人。量表分為4個(gè)維度（生理功能、情感功能、社會(huì)功能、角色功能）共23個(gè)條目。量表采用Likert等級(jí)評(píng)分法，得分越高，說(shuō)明生存質(zhì)量越好。PedsQL4.0得分≥88分，為正常生存質(zhì)量的臨界值[9]。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用Child-IXTQ及PedsQL4.0在受試者手術(shù)之前進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向患者講清調(diào)查目的，過(guò)程后，患者自愿填寫。填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷，并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定。本研究發(fā)放問(wèn)卷110份，收回有效問(wèn)卷106份，有效回收率96.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將有效問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行整理編碼，雙人兩次錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)系統(tǒng)測(cè)評(píng)Child-IXTQ與PedsQL4.0的相關(guān)性。通過(guò)Child-IXTQ各分值對(duì)應(yīng)的靈敏度，特異度計(jì)算繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）得出Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的應(yīng)用，確定最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 Child-IXTQ總分與PedsQL4.0總分的相關(guān)性分析

Child-IXTQ總分為（55.71±14.92）分，PedsQL4.0總分為（75.66±10.98）分。Child-IXTQ總分與PedsQL4.0總分相關(guān)系數(shù)為0.609（P < 0.01）。

2.2 Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)估中的ROC曲線

以靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線。其中 ROC曲線下面積為0.902，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.052（P < 0.01），95%置信區(qū)間為0.800～0.987，斜視兒童視患者生存質(zhì)量量表用于兒童斜視患者術(shù)前生存質(zhì)量狀況的準(zhǔn)確性較高。見圖1。

2.3 Child-IXTQ量表臨界值

以PedsQL4.0為金標(biāo)準(zhǔn)，Child-IXTQ各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度及約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1），見圖1。約登指數(shù)是評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，指數(shù)越大說(shuō)明篩查試驗(yàn)效果越好，真實(shí)性越大。約登指數(shù)最大時(shí)的界點(diǎn)為最佳臨界值[10]。當(dāng)Child-IXTQ取值67時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)靈敏度為0.929，特異度為0.893。因此本研究將斜視兒童患者術(shù)前生存質(zhì)量量表狀況評(píng)估的臨界值確定為67分。見表1。

3 討論

3.1 Child-IXTQ臨界值的臨床意義

多數(shù)斜視于兒童時(shí)期發(fā)病，它不僅影響患者的外觀，而且對(duì)雙眼視功能、心理及社會(huì)活動(dòng)造成不同程度影響。大多數(shù)斜視兒童都過(guò)分在意自己的外表，以及在他人心中的想法，往往旁人不經(jīng)意的一句話，都有可能給斜視兒童帶來(lái)心理情感上的傷害，甚至造成永久性的社會(huì)心理障礙，如孤獨(dú)、抑郁、敵對(duì)、偏執(zhí)、猜疑等[11-14]。另一方面，他們普遍缺乏自信，不愿意參與社會(huì)活動(dòng)，害怕與他人交往，尤其是面對(duì)面的交流，從而嚴(yán)重影響其社交功能。Child-IXTQ作為斜視兒童特異性生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床。該量表源于27例斜視兒童的質(zhì)性研究結(jié)果，最終形成12個(gè)條目，從視覺功能和心理社會(huì)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)患兒的心理狀況。Child-IXTQ總的Cronbach′s α為0.93，具有良好的信度。文獻(xiàn)報(bào)道，該量表能篩查出異常生存質(zhì)量的斜視兒童，斜視兒童在該量表中的得分明顯低于正常兒童[19]。Child-IXTQ作為一種較全面的新的健康觀和醫(yī)療評(píng)價(jià)體系，能夠有效彌補(bǔ)客觀視功能檢查指標(biāo)不能反應(yīng)的患者整體健康的不足[15]。量表簡(jiǎn)潔易懂，易于患兒接受，可行性強(qiáng)。但是該量表研究多集中在信效度和臨床應(yīng)用方面，而忽略了對(duì)其臨界值的關(guān)注。臨界值是用于對(duì)量表的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行劃界的具體數(shù)值[16]，適宜的臨界值是提高量表篩查效能，增強(qiáng)量表對(duì)所測(cè)定內(nèi)容的敏感度的基本前提。該量表臨界值的測(cè)定有利于更科學(xué)地了解斜視兒童生存質(zhì)量?jī)?yōu)劣的現(xiàn)狀，從而為臨床醫(yī)療及護(hù)理決策的制定和評(píng)價(jià)提供科學(xué)的評(píng)估依據(jù)。

3.2 Child-IXTQ與PedsQL4.0的相關(guān)性

臨界值變異度較大，不同的量表，臨界值不同。即便是同一量表在不同文化背景，不同研究對(duì)象，甚至同一病種的不同階段，臨界值都是不同的，因而造成確定其臨界值的困難[17]。PedsQL4.0已被翻譯成多種語(yǔ)言，形成不同文化背景下的多種語(yǔ)言版本，廣泛應(yīng)用于兒童生存質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)和醫(yī)療方案的選擇[18-19]，中文版PedsQL4.0具有良好的信效度、區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度[20]，因此作為確定Child-IXTQ臨界值的金標(biāo)準(zhǔn)。另一方面Child-IXTQ與PedsQL4.0在量表的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、形式和計(jì)分等具有一定的相似性。這也是選擇PedsQL4.0作為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量斜視兒童生存質(zhì)量表臨界值的另一個(gè)原因。本研究中Child-IXTQ與PedsQL4.0總分呈正相關(guān)（r = 0.609），關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，PedsQL4.0有23個(gè)條目，而Child-IXTQ只有12個(gè)條目，具有省時(shí)、方便填寫的特征，更利于臨床數(shù)據(jù)的收集。

3.3 ROC曲線對(duì)斜視兒童生存質(zhì)量臨界值的確定

ROC曲線起源于統(tǒng)計(jì)決策理論，近20年來(lái)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。是診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的理想和經(jīng)典方法，能為臨床實(shí)踐估價(jià)最佳閥值[21]。本研究中以“靈敏度”為縱軸，“特異性”為橫軸繪制ROC曲線。采用ROC曲線法確定臨界值時(shí)一般選擇曲線上距左上角最近的點(diǎn)，即靈敏度和特異性相對(duì)較高時(shí)，此時(shí)的臨界值即是最佳診斷臨界值（靈敏度+特異性值最大）。當(dāng)Child-IXTQ取值為67時(shí)，ROC曲線在標(biāo)準(zhǔn)參照線左上方離標(biāo)準(zhǔn)參照線最遠(yuǎn)，此時(shí)ROC曲線下面積為0.902，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.052，其靈敏度和特異度分別為0.929和0.893，其診斷價(jià)值最高。因此，Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)估中差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），界定斜視兒童生存質(zhì)量狀況的準(zhǔn)確性較高。因此，本研究將67分定為Child-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量狀況評(píng)估中的臨界值，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常生存質(zhì)量的斜視兒童，從而為針對(duì)性的臨床干預(yù)提供依據(jù)。

本研究以PedsQL4.0為校標(biāo)，界定了Child-IXTQChild-IXTQ在斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)估中的適宜臨界值，結(jié)果準(zhǔn)確性較高，對(duì)斜視兒童術(shù)前生存質(zhì)量的評(píng)估和干預(yù)提供了依據(jù)。但本研究仍有不足之處，本研究的研究對(duì)象為斜視兒童，因?yàn)闃颖玖枯^小，樣本來(lái)源比較單一，研究結(jié)果的代表性有待進(jìn)一步考察；同時(shí)本研究的時(shí)間段為術(shù)前，若能動(dòng)態(tài)評(píng)估斜視兒童不同時(shí)段生存質(zhì)量的臨界值，將會(huì)給干預(yù)性研究提供更科學(xué)的依據(jù)。在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)不同時(shí)段斜視兒童生存質(zhì)量的情況。同時(shí)加強(qiáng)樣本量的管理，減少樣本的流失，為我國(guó)斜視兒童生存質(zhì)量研究提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2017-09-04 本文編輯：劉學(xué)梅）