安兆峰

膽囊癌是1種臨床常見的惡性膽道系統(tǒng)腫瘤，女性發(fā)病率高于男性[1]，近年來，我國的膽囊癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前患有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中有20%為膽囊癌患者，在消化道腫瘤患者中排第五位[2]。目前治療膽囊癌的最有效方法仍為外科手術(shù)治療，但由于膽囊癌在早期不易被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在治療時已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，因此只有少部分患者有機會進行根治手術(shù)治療，且預(yù)后較差[3-4]。

膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而有沒有淋巴結(jié)的遠處轉(zhuǎn)移也是判斷預(yù)后的1個重要指標[5-6]，有研究顯示，淋巴結(jié)送檢個數(shù)的不足可能會導(dǎo)致膽囊癌的降期，對預(yù)后有不利影響[7]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量和手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)量可作為判斷預(yù)后的獨立因素[8-9]，同時，陽性淋巴結(jié)數(shù)量是膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素[10]。但目前關(guān)于治療膽囊癌的手術(shù)方式仍沒有較為統(tǒng)一的操作規(guī)范，尤其是淋巴結(jié)的清掃范圍，本研究對226例進展期膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為進展期膽囊癌的區(qū)域化淋巴結(jié)清掃范圍提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2015年12月入住我院并確診為進展期膽囊癌的患者共226例，然后對226例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2 診斷標準

臨床癥狀：患者就診時腹部右上區(qū)域持續(xù)性疼痛，并伴隨消化不良、黃疸、發(fā)熱等癥狀；影像學(xué)檢查：根據(jù)建議進行腹部B超、CT等檢查，檢查結(jié)果提示膽囊癌；腫瘤標記物檢查：CA199，CEA,CA125等腫瘤標記物指標顯陽性；病理學(xué)檢查：穿刺活檢、術(shù)中冰凍、術(shù)后常規(guī)病理檢查等，確認罹患膽囊癌。

1.3 膽囊癌淋巴結(jié)分站

參照Shirai等[11]的方法對淋巴結(jié)進行分站。

1.4 淋巴結(jié)清掃方法

參照金赟[12]的方法進行膽囊癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃，具體如下。

患者平臥，右上腹反L型切口，淋巴清掃的入路包括:①將右側(cè)大網(wǎng)膜切除并游離結(jié)腸肝曲。②將后腹膜沿十二指腸后外側(cè)游離翻起，暴露下腔靜脈及左腎靜脈，識別胰十二指腸后上靜脈，清掃膽管周圍淋巴結(jié)12b2，胰頭后淋巴結(jié)13a。分離膽總管并懸吊顯露門靜脈，將12P2一并清掃。③探查16組淋巴結(jié)有無增大，可取16b1活檢判斷有無轉(zhuǎn)移。④肝十二指腸韌帶前方顯露肝動脈，懸吊并切開小網(wǎng)膜，沿胰腺上緣一并清掃12a、12b1、8a淋巴結(jié)。⑤遠端膽管應(yīng)切除至胰內(nèi)段2 cm。⑥近端膽管一般應(yīng)切除至左右肝管匯合部下方1 cm以內(nèi)。

1.5 患者資料收集整理

對所有226例膽囊癌患者的臨床資料進行收集和整理，并對患者術(shù)后治療效果進行隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌患者的一般資料

進展期膽囊癌的226例患者中，男性71例，女性155例，患者年齡46～86歲，平均年齡(63.5±13.2)歲，中位年齡65歲。226例膽囊癌患者中大多數(shù)患者有既往病史，且表現(xiàn)出一種或數(shù)種膽囊癌的臨床癥狀，因此，對于具有膽囊既往病史的患者建議定期體檢，以盡早發(fā)現(xiàn)膽囊癌并進行相應(yīng)治療，見表1。

表1 既往病史及臨床癥狀

2.2 影像學(xué)診斷結(jié)果

影像學(xué)診斷統(tǒng)計結(jié)果顯示，220例患者進行B超檢查，其中114例提示為膽囊癌，診斷率為51.82%；187例患者進行CT檢查，其中135例提示為膽囊癌，診斷率為72.19%；178例患者進行B超聯(lián)合CT檢查，其中145例提示為膽囊癌，診斷率為81.46%，見表2。

表2 影像學(xué)診斷結(jié)果

注：a為與B超誤漏診率比較，P<0.05；b為與CT誤漏診率比較，P<0.05。

2.3 腫瘤標志物診斷結(jié)果

腫瘤標志物統(tǒng)計結(jié)果顯示，226例膽囊癌患者中有167例患者CA199升高，即為陽性，比例為73.89%；有128例患者CA125升高，即為陽性，比例為56.64%；有88例患者CEA升高，即為陽性，比例為38.94%；有206例患者的上述任意一種腫瘤標志物升高，即為陽性，比例為91.15%。

2.4 治療方式統(tǒng)計

226例膽囊癌患者中，有108例患者行膽囊癌根治術(shù)，根治術(shù)均進行區(qū)域化淋巴清掃，手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃個數(shù)為(9.51±3.50)個，見表3。

表3 治療方式統(tǒng)計結(jié)果

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及生存時間統(tǒng)計結(jié)果

所有行手術(shù)治療的患者手術(shù)期無死亡，術(shù)后有8例發(fā)生腹腔感染(5.44%)，經(jīng)保守治療和手術(shù)治療后均痊愈。本研究共對206例(91.15%)膽囊癌術(shù)后患者進行了隨訪，術(shù)后生存時間為1～39個月，術(shù)后平均生存時間為(19.7±3.86)個月。其中保守治療者術(shù)后生存時間范圍為1～39個月，平均生存時間為(16.56±3.46)個月；手術(shù)治療者術(shù)后生存時間范圍為3～38個月，平均生存時間為(21.51±5.46)個月，兩組患者生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

臨床研究資料顯示，女性膽囊癌患者的數(shù)量遠大于男性膽囊癌患者數(shù)量，在本研究中，總共226例膽囊癌患者中有155例(69%)為女性。由于膽囊結(jié)石會引起膽囊炎癥，對膽囊粘膜長期刺激可能會促使粘膜化生和癌變[13]，本研究中，有79.2%的膽囊癌患者有膽囊炎和膽囊結(jié)石的既往病史。在膽囊癌的診斷過程中，B超和CT均有其優(yōu)勢和缺點，因此可以采用B超聯(lián)合CT的方法提高膽囊癌的診斷準確率，本研究顯示，B超聯(lián)合CT的診斷準確率(81.46%)高于B超或CT的單一判斷方法，因此在臨床檢測膽囊癌時有條件的患者應(yīng)同時行B超和CT檢查。

目前治療膽囊癌的有效方式仍然為手術(shù)切除，但對切除的范圍有較大爭論，尤其是對于擴大根治術(shù)能否提高療效以及對預(yù)后的影響兩方面。有研究認為擴大根治術(shù)更顯著提高患者的2年生存率，但卻不能獲得較好的預(yù)后[14]。由于膽囊靜脈會隨肝內(nèi)門靜脈回流至肝，因此膽囊癌肝轉(zhuǎn)移在臨床上最為常見，本研究中有患者在術(shù)中行聯(lián)合肝中葉切除。膽囊癌由于惡性程度高且預(yù)后差，因此5年生存率很低。膽囊癌最常見的侵犯方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是膽總管周圍淋巴結(jié)和胰十二指腸后淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率很高[15]。傳統(tǒng)膽囊癌根治術(shù)往往僅清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，但臨床經(jīng)驗顯示，膽囊癌易合并第八和第十三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在膽囊癌根治術(shù)時可將此區(qū)域淋巴結(jié)連同肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)一并清除，研究結(jié)果顯示，這并不會增大手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，同時對提高患者生存時間具有重要意義。

綜上所述，在行膽囊癌根治術(shù)時，可將第八和第十三組淋巴結(jié)連同肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)一并清除，這將對改善膽囊癌的預(yù)后效果產(chǎn)生積極意義。

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