劉 敏 劉 剛 何 葉

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變統(tǒng)稱，反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程[1]。CIN的發(fā)病主要由人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染、微生物感染、免疫缺陷及吸煙等因素所導(dǎo)致，患者臨床中以白帶增多、帶血、接觸性出血、宮頸肥大、出血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。近年來，CIN發(fā)病率逐年升高，且年輕化、低齡化趨勢明顯[3-4]。

隨著晚婚、晚育的大力提倡，生活方式的不斷改變，使女性生育年齡普遍推遲，未生育女性診斷出CIN比例上升，趨于年輕化、低齡化的患者群體對(duì)治療后生育功能尤為重視[5]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)是臨床治療CIN的常用方法，可有效阻斷、預(yù)防CIN向?qū)m頸癌的發(fā)生演變，在臨床中得到廣泛開展應(yīng)用[6]。另一方面，LEEP術(shù)切除部分宮頸組織，破壞組織原有結(jié)構(gòu)，對(duì)妊娠結(jié)局的影響及其相關(guān)因素分析成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)問題[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2010年11月至2015年12月于我院經(jīng)陰道鏡病理活檢確診并曾行LEEP治療的CIN妊娠者78例作為觀察組，隨機(jī)選擇同期在我院進(jìn)行分娩的78例健康孕婦作為對(duì)照組。觀察組患者年齡23～39歲，平均(27.85±2.91)歲；初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；主動(dòng)或被動(dòng)吸煙52例，不吸煙26例；CIN分級(jí)：CINⅡ47例，CINⅢ 31例；查體：宮頸糜爛65例，宮頸光滑13例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均(28.46±3.12)歲；初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；主動(dòng)或被動(dòng)吸煙55例，不吸煙23例。2組對(duì)象年齡、妊娠史及吸煙情況等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 觀察組患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸多點(diǎn)活檢聯(lián)合頸管刮術(shù)進(jìn)行確診；②CIN Ⅱ、CIN Ⅲ者；③LEEP術(shù)后有生育計(jì)劃要求者；④已婚者且年齡≤40歲；⑤所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CIN Ⅰ者；②既往接受其他宮頸手術(shù)或物理治療者；③存在原發(fā)性不孕因素者；④妊娠異常病史者及合并有染色體異常、糖尿病等有可能導(dǎo)致異常妊娠疾病者；⑤盆腔炎癥、陰道炎癥者。

1.3 LEEP治療方法

所有患者于月經(jīng)干凈后3～7 d給予薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片(TCT)、HPV檢測等，常規(guī)白帶、凝血功能檢查及陰道鏡檢查，對(duì)可疑病變部位多點(diǎn)活檢，活檢病理確定為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ后實(shí)施手術(shù)，治療儀器為HF-120B型LEEP儀(深圳金科威公司)?；颊呷“螂捉厥?，排空膀胱，窺陰器充分暴露外陰及宮頸，常規(guī)消毒外陰等部位，2%利多卡因局部麻醉，3%冰醋酸涂抹于宮頸面辨別可疑區(qū)域，2%碘染色標(biāo)記移行帶區(qū)域，根據(jù)患者具體病變情況選取合適電極刀對(duì)病變部位給予切除，電切功率30～50 W。切除范圍包括宮頸病變外緣3～5 mm，深度根據(jù)CIN具體分級(jí)而定(10～25 mm)。術(shù)者盡量一次性切除病變部位，避免殘留，病變組織標(biāo)本10%甲醛固定后盡快送病理活檢。術(shù)后電凝止血，電凝功率30～40 Hz。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，止血藥物止血等對(duì)癥支持治療，密切觀察宮頸修復(fù)及陰道流血情況，禁性生活、禁盆浴、禁沖洗陰道、禁婦科檢查等侵入性操作1個(gè)月，隨訪6個(gè)月后行陰道鏡及細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果無異常者建議懷孕，妊娠后定時(shí)回我院進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄比較2組妊娠者的分娩方式，早產(chǎn)、宮頸裂傷、胎膜早破等妊娠結(jié)局，妊娠時(shí)間，產(chǎn)程時(shí)間，新生兒體重，新生兒情況等指標(biāo)；以LEEP手術(shù)切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素為自變量，分析妊娠結(jié)局的相關(guān)影響因素。危險(xiǎn)因素分組：①切除深度(cm)：≤2、>2；②切除寬度(cm)：≤2、>2；③切除組織體積(cm3)：≤4、>4；④剩余宮頸管長度(cm)：≤1、>1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)58例，剖宮產(chǎn)率74.36%，顯著高于對(duì)照組的44.87%，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.285，P=0.000)(表1)。

表1 2組分娩方式比較(例,%)

2.2 妊娠結(jié)局比較

觀察組早產(chǎn)率16.67%，顯著高于對(duì)照組的6.41%，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.019，P=0.045)；產(chǎn)后出血、宮頸裂傷及胎膜早破等妊娠結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 2組妊娠結(jié)局比較(例,%)

2.3 妊娠時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重比較

觀察組產(chǎn)程時(shí)間(10.78±1.53)h，高于對(duì)照組的(9.94±1.46)h，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.508，P=0.001)；妊娠時(shí)間及新生兒體重等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 2組妊娠時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重比較

2.4 新生兒情況比較

觀察組低體重出生兒發(fā)生率5.13%(4/78)，巨大兒發(fā)生率11.54%(9/78)，高于對(duì)照組的2.56%(2/78)和6.41%(5/78)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 影響因素分析

將觀察組78例妊娠者按照妊娠結(jié)局分為妊娠結(jié)局佳(n=44)與妊娠結(jié)局差組(n=34)。如表4所示，把LEEP手術(shù)切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素逐一進(jìn)行單因素分析顯示，切除組織體積≤4 cm3者及剩余宮頸管長度>1 cm者妊娠結(jié)局較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余因素未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 妊娠結(jié)局的單因素分析結(jié)果/例

如表5所示，與妊娠結(jié)局相關(guān)的因素有：切除組織體積、剩余宮頸管長度(P<0.05)。切除組織體積越大，發(fā)生早產(chǎn)、宮頸裂傷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高，OR和95%CI分別為2.552，1.851～3.518。剩余宮頸管長度越長，發(fā)生早產(chǎn)、宮頸裂傷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越低，OR和95%CI分別為0.833，0.701～0.991。

表5 影響妊娠結(jié)局的二分類Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

CIN屬于婦產(chǎn)科常見腫瘤，有數(shù)據(jù)顯示每年新增病例46.6萬人次，嚴(yán)重影響女性生殖健康安全與生活質(zhì)量。近年來，LEEP治療憑借術(shù)中出血量少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，療效在醫(yī)學(xué)界得到肯定，在臨床中被廣泛開展應(yīng)用，成為CIN的首選安全治療手段[9]。有研究認(rèn)為LEEP治療后，女性機(jī)體宮頸黏膜缺失，間質(zhì)腺體破壞，宮頸管黏液分泌量下降，防御功能下降，精子進(jìn)入子宮障礙，最終導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)發(fā)生[10]。但本研究選取的研究對(duì)象均為經(jīng)陰道鏡病理活檢確診并曾行LEEP治療的CIN妊娠者，故未能對(duì)受孕情況進(jìn)行具體數(shù)據(jù)比較分析。

LEEP治療CIN術(shù)后形成宮頸瘢痕，彈性減弱，一定程度限制宮頸伸展功能。對(duì)有生育要求進(jìn)行分娩的女性而言，其在分娩產(chǎn)程中宮口不容易開全，陰道分娩困難，剖宮產(chǎn)率增加。有研究顯示，較正常妊娠者而言，我國有LEEP治療史的妊娠者剖宮產(chǎn)率顯著升高，為普通妊娠者的3倍之多[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率74.36%，顯著高于對(duì)照組的44.87%；同時(shí)考慮與LEEP治療史妊娠者及醫(yī)生對(duì)陰道試產(chǎn)存在一定顧慮，擔(dān)心宮頸性難產(chǎn)發(fā)生有一定關(guān)系。關(guān)于LEEP術(shù)后是否會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)學(xué)界尚未得到統(tǒng)一定論[12]。本研究中觀察組早產(chǎn)率16.67%，顯著高于對(duì)照組的6.41%，與Jakobsson等[13]研究結(jié)果基本相符；提示LEEP治療后的產(chǎn)婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，考慮與LEEP治療縮短宮頸長度，宮頸彈性下降，功能缺陷，微環(huán)境改變，逆行性陰道感染風(fēng)險(xiǎn)增加，宮內(nèi)胎兒局部機(jī)械支撐作用下降等因素相關(guān)[14]。觀察組產(chǎn)程時(shí)間(10.78±1.53)h，高于對(duì)照組的(9.94±1.46)h，考慮與LEEP治療后患者宮頸管纖維組織增生、粘連、擴(kuò)張等因素相關(guān)，產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，難產(chǎn)率增加，同時(shí)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率顯著提高[15]。因此，對(duì)有LEEP治療史的妊娠者，應(yīng)密切監(jiān)測宮頸管長度、組織狀態(tài)及生殖道感染狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，LEEP治療后的妊娠者產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、胎膜早破、胎兒窘迫、羊水量異常及前置胎盤等妊娠結(jié)局與普通健康產(chǎn)婦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且2組在妊娠時(shí)間、新生兒情況等方面均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示LEEP治療后妊娠的安全性，對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒情況影響甚小，對(duì)提高LEEP術(shù)后育齡期女性生活質(zhì)量，降低家庭與社會(huì)壓力具有重要臨床意義[16]。

本研究將觀察組78例妊娠者按照妊娠結(jié)局分組，把LEEP手術(shù)切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素逐一進(jìn)行單因素分析顯示，切除組織體積≤4 cm3者及剩余宮頸管長度>1 cm者妊娠結(jié)局良好。進(jìn)一步以切除組織體積及剩余宮頸管長度為自變量，妊娠結(jié)局為因變量進(jìn)行Logistic逐步多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，切除組織體積及剩余宮頸管長度與妊娠結(jié)局密切相關(guān)；切除組織體積越大，剩余宮頸管長度越短，發(fā)生早產(chǎn)、宮頸裂傷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高?？紤]原因?yàn)榍谐M織越大，術(shù)后剩余的正常宮頸組織越少，再生修復(fù)后的宮頸功能無法完全有效恢復(fù)至正常。同時(shí)，術(shù)中保留足夠長度的宮頸管對(duì)妊娠結(jié)局具有一定影響。因此，臨床醫(yī)生在對(duì)有生育要求的年輕CIN患者行LEEP治療時(shí)，一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分評(píng)估病變范圍，避免過度治療與治療不足，嚴(yán)格掌握切除范圍等；患者術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，密切觀察機(jī)體宮頸的恢復(fù)情況及感染復(fù)發(fā)等情況。對(duì)具有LEEP治療史的孕婦，應(yīng)合理安排飲食及作息，注意個(gè)人衛(wèi)生防止感染，提高自我保護(hù)意識(shí)，定期進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢等，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，LEEP 術(shù)后妊娠者剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及產(chǎn)程時(shí)間增加，切除組織體積及剩余宮頸管長度與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。因此，術(shù)中在徹底切除CIN 病變的同時(shí)，應(yīng)盡可能多保留正常宮頸組織和宮頸管，有效減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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