肖 波 余桂梅 肖 昕

盆底野外放射性治療在宮頸癌治療中占有重要地位，對(duì)鱗癌或腺癌均敏感。谷1氨酰胺(glutamihe，Gln)作為游離于體內(nèi)最豐富的條件必須氨基酸，可以促進(jìn)蛋白合成及免疫細(xì)胞的物質(zhì)和能量代謝、防止腸道細(xì)菌易位、保護(hù)腸道黏膜、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，改善患者腸道營(yíng)養(yǎng)、免疫功能及生活質(zhì)量[1-2]。本研究給予宮頸癌盆腔手術(shù)后行盆腔野體外放療的患者谷氨酰胺注射液，觀察其對(duì)腸道黏膜免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取90例Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌術(shù)后擬放療的患者作為研究對(duì)象，且均符合納入條件:①年齡18～75歲；②KPS≥70；③血壓、血常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞等)均正常；④無肝腎功能異常；⑤無嚴(yán)重血液系統(tǒng)障礙、無嚴(yán)重感染。將患者隨機(jī)分為放療+谷胺酰胺(實(shí)驗(yàn)組)及單純放療組(對(duì)照組)各45例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡44～74歲，平均年齡(57.98±8.09)歲，平均體重(55.92±10.65)kg，其中閉經(jīng)者37例，術(shù)后病理明確均為鱗癌；實(shí)驗(yàn)組患者年齡42～75歲，平均年齡(57.01±8.77)歲，平均體重(55.76±10.33)kg，其中閉經(jīng)者35例，均為鱗癌；兩組患者患者在年齡、體重、臨床分期及病理等一般資料比較差異不明顯。兩組患者均未曾接受化學(xué)治療。

1.2 治療方法

患者均簽署知情同意后，采取常規(guī)護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持療法。采用盆腔適形調(diào)強(qiáng)放射治療，應(yīng)用體模固定患者體位，膀胱適當(dāng)充盈，直腸排空，掃描范圍L3～坐骨下結(jié)節(jié)3 cm，根據(jù)癌細(xì)胞浸潤(rùn)部位勾畫靶區(qū)，90%為陰道殘端和盆腔淋巴引流區(qū)域。放療每周5次為1個(gè)療程，周末停止放療，每次劑量為2.0 Gy，連續(xù)5個(gè)療程，總劑量50 Gy。試驗(yàn)組自放療開始的第一天起每天接受谷氨酰胺補(bǔ)充療法，即靜脈補(bǔ)充L-丙氨酰-L-谷胺酰胺注射液100 ml+等滲葡萄糖液500 ml，放療停則停止補(bǔ)充谷氨酰胺；對(duì)照組每天同一時(shí)間靜脈補(bǔ)充等滲葡萄糖500 mL。治療期間，囑患者以高蛋白、富維生素、易消化食物為主，避油膩、辛辣刺激的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

①胃腸道反應(yīng)。通過詢問、查體、輔助檢查的方式，觀察患者放療過程中的腸道反應(yīng)。并根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腸道反應(yīng)分為5級(jí)：0級(jí)，無變化；1級(jí)，大便不規(guī)律或次數(shù)稍微增或直腸不適，多無需治療性用藥；2級(jí)，出現(xiàn)腹瀉、腹痛或黏液分泌增多，需用藥止瀉或止痛，無需衛(wèi)生墊；3級(jí)，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉或腹痛或黏液分泌增多或腹部膨脹，X線示腸管擴(kuò)張，需腸胃外支持、衛(wèi)生墊；4級(jí)，急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸瘺或腸穿孔，胃腸道明顯出血，腹痛或里急后重感明顯，需置管減壓；其中0～1級(jí)認(rèn)為腸道無反應(yīng)，2～4級(jí)定義腸道有反應(yīng)。注意排除食物、藥物等其他原因引起。

②血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖。接受手術(shù)治療的前1天及術(shù)后第7天，患者空腹時(shí)于肘正中靜脈處分別抽取靜脈血3 ml 3支，立即送檢、離心處理后，留取上層血漿備用。其中一支用于血漿谷氨酰胺濃度的測(cè)定(采用高效液相色譜法)。第二支采用采用鄰聯(lián)茴香胺顯色劑法檢測(cè)二胺氧化酶( DAO)，第三支采用酶耦聯(lián)紫外分光光度法進(jìn)行 D-乳酸的檢測(cè)。③免疫細(xì)胞水平。應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行 T 淋巴細(xì)胞亞群 ( CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) 的檢測(cè)[3]，觀察宮頸癌術(shù)后放療對(duì)患者免疫功能的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃腸道反應(yīng)

結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者放療后RTOG急性放射損程度明顯低于對(duì)照組，胃腸道反應(yīng)程度更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)4級(jí)放射性腸損傷而終止放射治療，見表1。

表1 兩組患者胃腸道反應(yīng)分級(jí)比較/例

2.2 兩組患者血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖比較

結(jié)果顯示：放療后7天檢測(cè)血漿谷氨酰胺濃度、DAO 濃度及 D-乳糖濃度比較，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖濃度比較

2.3 兩組患者免疫功能比較

結(jié)果顯示：放療后7天檢測(cè)外周血CD4+、CD8+及外周白細(xì)胞總數(shù)比較，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

3 討論

宮頸癌術(shù)后患者為提高局部控制率，降低脈管瘤栓、斷端陽性、肌層浸潤(rùn)深度對(duì)患者預(yù)后的影響，往往需要予以術(shù)后放療[4]。接受宮頸癌切除手術(shù)的患者在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥刺激后，又接受連續(xù)的盆腹部放射治療，為提高患者對(duì)外界刺激的耐受能力，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。腸道作為應(yīng)激反應(yīng)的重要器官之一，急性或亞急性胃腸道反應(yīng)常有發(fā)生，甚至出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等不良事件，不利于患者的康復(fù)[5]。

腸黏膜屏障的主要功能是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，阻止腸道內(nèi)有毒有害物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體內(nèi)環(huán)境。放射線照射會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的直接損傷，引起腸上皮細(xì)胞凋亡，破壞免疫屏障；阻礙腸黏膜修復(fù)。其中1個(gè)重要原因就是谷氨酰胺在手術(shù)及放療過程中的消耗[6]。谷氨酰胺是游離于如腸黏膜細(xì)胞的重要原料，幫助黏膜DNA含量的快速增加，絨毛高度和數(shù)量均明顯增加，減緩腸黏膜的萎縮。若放療、手術(shù)、藥物等因素導(dǎo)致機(jī)體自由基損害，引起谷氨酰胺的缺乏，則會(huì)引起小腸黏膜細(xì)胞凋亡，增加腸道黏膜的通透性[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于宮頸癌術(shù)后放療患者補(bǔ)充一定的谷氨酰胺，可以有效減輕緩的胃腸道反應(yīng)，RTOG急性放射損程度分級(jí)明顯改善[8]。腸道黏膜的通透性和免疫功能的恢復(fù)均明顯改善，乳果糖濃度及血漿二胺氧化酶濃度明顯低于對(duì)照組。乳果糖及血漿二胺氧化酶是反應(yīng)腸道黏膜通透性及腸道黏膜免疫功能的重要指標(biāo)[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組外周血淋巴細(xì)胞(CD4+、CD8+)及白細(xì)胞總數(shù)低于高于對(duì)照組。有研究認(rèn)為外周淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞與谷氨酰胺的濃度相關(guān)，而作為對(duì)外來抗原及抗原抗體反應(yīng)發(fā)動(dòng)的外周免疫細(xì)胞水平與患者術(shù)后感染的發(fā)生及其預(yù)后明顯相關(guān)[10]。除了谷氨酰胺在腸黏膜細(xì)胞的增值、生長(zhǎng)中的作用外，谷氨酰胺還能提高機(jī)體抗氧化能力，主要表現(xiàn)在保持、增加細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽的含量，降低其受氧自由基介導(dǎo)的損傷作用，維持細(xì)胞膜和蛋白質(zhì)的穩(wěn)定，并幫助受損細(xì)胞的修復(fù)。尤其是對(duì)于免疫功能降低腫瘤患者，在接受免疫抑制、擾亂蛋白質(zhì)代謝的手術(shù)和放射治療后，更應(yīng)該早期補(bǔ)充谷氨酰胺，以增加腸黏膜細(xì)胞的活力，增加其對(duì)氧的利用,減輕腸道缺血缺氧損害及再灌注損傷。

宮頸癌術(shù)后盆底野外放療過程中補(bǔ)充谷氨酰胺能夠有效減輕患者的胃腸道反應(yīng)、改善腸道黏膜免疫功能，保護(hù)腸道黏膜功能，可以更好地改善患者預(yù)后。

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