肖 波 余桂梅 肖 昕

盆底野外放射性治療在宮頸癌治療中占有重要地位，對鱗癌或腺癌均敏感。谷1氨酰胺(glutamihe，Gln)作為游離于體內(nèi)最豐富的條件必須氨基酸，可以促進蛋白合成及免疫細胞的物質(zhì)和能量代謝、防止腸道細菌易位、保護腸道黏膜、促進腸黏膜修復，改善患者腸道營養(yǎng)、免疫功能及生活質(zhì)量[1-2]。本研究給予宮頸癌盆腔手術后行盆腔野體外放療的患者谷氨酰胺注射液，觀察其對腸道黏膜免疫功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取90例Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌術后擬放療的患者作為研究對象，且均符合納入條件:①年齡18～75歲；②KPS≥70；③血壓、血常規(guī)(紅細胞、白細胞等)均正常；④無肝腎功能異常；⑤無嚴重血液系統(tǒng)障礙、無嚴重感染。將患者隨機分為放療+谷胺酰胺(實驗組)及單純放療組(對照組)各45例。實驗組患者年齡44～74歲，平均年齡(57.98±8.09)歲，平均體重(55.92±10.65)kg，其中閉經(jīng)者37例，術后病理明確均為鱗癌；實驗組患者年齡42～75歲，平均年齡(57.01±8.77)歲，平均體重(55.76±10.33)kg，其中閉經(jīng)者35例，均為鱗癌；兩組患者患者在年齡、體重、臨床分期及病理等一般資料比較差異不明顯。兩組患者均未曾接受化學治療。

1.2 治療方法

患者均簽署知情同意后，采取常規(guī)護肝、營養(yǎng)支持療法。采用盆腔適形調(diào)強放射治療，應用體模固定患者體位，膀胱適當充盈，直腸排空，掃描范圍L3～坐骨下結(jié)節(jié)3 cm，根據(jù)癌細胞浸潤部位勾畫靶區(qū)，90%為陰道殘端和盆腔淋巴引流區(qū)域。放療每周5次為1個療程，周末停止放療，每次劑量為2.0 Gy，連續(xù)5個療程，總劑量50 Gy。試驗組自放療開始的第一天起每天接受谷氨酰胺補充療法，即靜脈補充L-丙氨酰-L-谷胺酰胺注射液100 ml+等滲葡萄糖液500 ml，放療停則停止補充谷氨酰胺；對照組每天同一時間靜脈補充等滲葡萄糖500 mL。治療期間，囑患者以高蛋白、富維生素、易消化食物為主，避油膩、辛辣刺激的食物。

1.3 觀察指標

①胃腸道反應。通過詢問、查體、輔助檢查的方式，觀察患者放療過程中的腸道反應。并根據(jù)RTOG急性放射損傷分級標準將腸道反應分為5級：0級，無變化；1級，大便不規(guī)律或次數(shù)稍微增或直腸不適，多無需治療性用藥；2級，出現(xiàn)腹瀉、腹痛或黏液分泌增多，需用藥止瀉或止痛，無需衛(wèi)生墊；3級，出現(xiàn)嚴重腹瀉或腹痛或黏液分泌增多或腹部膨脹，X線示腸管擴張，需腸胃外支持、衛(wèi)生墊；4級，急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸瘺或腸穿孔，胃腸道明顯出血，腹痛或里急后重感明顯，需置管減壓；其中0～1級認為腸道無反應，2～4級定義腸道有反應。注意排除食物、藥物等其他原因引起。

②血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖。接受手術治療的前1天及術后第7天，患者空腹時于肘正中靜脈處分別抽取靜脈血3 ml 3支，立即送檢、離心處理后，留取上層血漿備用。其中一支用于血漿谷氨酰胺濃度的測定(采用高效液相色譜法)。第二支采用采用鄰聯(lián)茴香胺顯色劑法檢測二胺氧化酶( DAO)，第三支采用酶耦聯(lián)紫外分光光度法進行 D-乳酸的檢測。③免疫細胞水平。應用流式細胞儀進行 T 淋巴細胞亞群 ( CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) 的檢測[3]，觀察宮頸癌術后放療對患者免疫功能的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 胃腸道反應

結(jié)果顯示：試驗組患者放療后RTOG急性放射損程度明顯低于對照組，胃腸道反應程度更輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組有3例患者出現(xiàn)4級放射性腸損傷而終止放射治療，見表1。

表1 兩組患者胃腸道反應分級比較/例

2.2 兩組患者血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖比較

結(jié)果顯示：放療后7天檢測血漿谷氨酰胺濃度、DAO 濃度及 D-乳糖濃度比較，試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血漿谷氨酰胺、DAO 及 D-乳糖濃度比較

2.3 兩組患者免疫功能比較

結(jié)果顯示：放療后7天檢測外周血CD4+、CD8+及外周白細胞總數(shù)比較，試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

3 討論

宮頸癌術后患者為提高局部控制率，降低脈管瘤栓、斷端陽性、肌層浸潤深度對患者預后的影響，往往需要予以術后放療[4]。接受宮頸癌切除手術的患者在經(jīng)受手術創(chuàng)傷及炎癥刺激后，又接受連續(xù)的盆腹部放射治療，為提高患者對外界刺激的耐受能力，機體會出現(xiàn)強烈的應激反應。腸道作為應激反應的重要器官之一，急性或亞急性胃腸道反應常有發(fā)生，甚至出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等不良事件，不利于患者的康復[5]。

腸黏膜屏障的主要功能是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，阻止腸道內(nèi)有毒有害物質(zhì)進入機體內(nèi)環(huán)境。放射線照射會導致腸黏膜的直接損傷，引起腸上皮細胞凋亡，破壞免疫屏障；阻礙腸黏膜修復。其中1個重要原因就是谷氨酰胺在手術及放療過程中的消耗[6]。谷氨酰胺是游離于如腸黏膜細胞的重要原料，幫助黏膜DNA含量的快速增加，絨毛高度和數(shù)量均明顯增加，減緩腸黏膜的萎縮。若放療、手術、藥物等因素導致機體自由基損害，引起谷氨酰胺的缺乏，則會引起小腸黏膜細胞凋亡，增加腸道黏膜的通透性[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)對于宮頸癌術后放療患者補充一定的谷氨酰胺，可以有效減輕緩的胃腸道反應，RTOG急性放射損程度分級明顯改善[8]。腸道黏膜的通透性和免疫功能的恢復均明顯改善，乳果糖濃度及血漿二胺氧化酶濃度明顯低于對照組。乳果糖及血漿二胺氧化酶是反應腸道黏膜通透性及腸道黏膜免疫功能的重要指標[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)實驗組外周血淋巴細胞(CD4+、CD8+)及白細胞總數(shù)低于高于對照組。有研究認為外周淋巴細胞及白細胞與谷氨酰胺的濃度相關，而作為對外來抗原及抗原抗體反應發(fā)動的外周免疫細胞水平與患者術后感染的發(fā)生及其預后明顯相關[10]。除了谷氨酰胺在腸黏膜細胞的增值、生長中的作用外，谷氨酰胺還能提高機體抗氧化能力，主要表現(xiàn)在保持、增加細胞內(nèi)谷胱甘肽的含量，降低其受氧自由基介導的損傷作用，維持細胞膜和蛋白質(zhì)的穩(wěn)定，并幫助受損細胞的修復。尤其是對于免疫功能降低腫瘤患者，在接受免疫抑制、擾亂蛋白質(zhì)代謝的手術和放射治療后，更應該早期補充谷氨酰胺，以增加腸黏膜細胞的活力，增加其對氧的利用,減輕腸道缺血缺氧損害及再灌注損傷。

宮頸癌術后盆底野外放療過程中補充谷氨酰胺能夠有效減輕患者的胃腸道反應、改善腸道黏膜免疫功能，保護腸道黏膜功能，可以更好地改善患者預后。

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