王 釗 彭林濤 許書(shū)清

結(jié)腸直腸癌是1種胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期發(fā)病隱匿，后期會(huì)出現(xiàn)貧血、體重減輕等癥狀，死亡率較高。針對(duì)結(jié)直腸癌的治療，傳統(tǒng)的五孔腹腔鏡(five port laparoscopic assisted colorectomy，F(xiàn)LAC)手術(shù)治療比較常見(jiàn)，但戳孔數(shù)量較多，易出現(xiàn)感染出血、器官損傷等事件，而且臨床操作中所需術(shù)者較多，手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，不利于醫(yī)院實(shí)際操作[1]。為了改善手術(shù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡術(shù)專家正在嘗試減少操作套管數(shù)量與操作術(shù)者，新的三孔腹腔鏡(three port laparoscopic assisted colorectomy，TLAC)手術(shù)方式被提出，成為了醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一。因此本研究針對(duì)結(jié)直腸癌患者，深入分析了三孔腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡的臨床療效差異，旨在改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照患者的性別、年齡、腫瘤分化程度、BMI、TNM分期逐一配對(duì)，選取2014年1月至2017年1月在本院治療的結(jié)直腸癌患者104例，其中行傳統(tǒng)五孔腹腔鏡治療(五孔組)與行三孔腹腔鏡治療(三孔組)各52例。五孔組患者中男性28例，女性24例，平均年齡(52.61±4.32)歲，BMI為(22.12±4.11)kg/m2；三孔組患者中男性31例，女性21例，平均年齡(53.64±3.95)歲，BMI為(22.34±3.75)kg/m2。2組患者基本資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌患者；年齡≥18歲；手術(shù)時(shí)未同時(shí)行放療；無(wú)其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病；HIV抗體均陰性；患者同意參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未確診為結(jié)直腸癌患者；年齡<18歲；患者為良性疾病手術(shù)；患者為復(fù)發(fā)、多原發(fā)癌病例；患者手術(shù)同時(shí)行放療；HIV抗體為陽(yáng)性；患者不同意參與此次研究。

1.3 方法

首先對(duì)手術(shù)患者建立氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg。①三孔法：建立氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg，在右髂前上荊內(nèi)側(cè)2 cm左右置入10 mm穿刺套管，做為主操作孔，副操作孔為右側(cè)腹壁平臍水平，置入5 mm套管，腹部觀察孔為臍上方10 mm處，置入鏡頭。②五孔法：主操作孔為右下腹戳孔置入12 mm套管，左右腹直肌外部邊緣、左下腹置入5 mm套管，臍孔置入10 mm鏡頭[2]。

手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，主要方式為門診和電話隨訪。隨訪內(nèi)容為體檢、胸腹部CT、血清學(xué)檢查等。隨訪截止時(shí)間為2017年6月，中位隨訪時(shí)間為(17.21±2.33)個(gè)月。整理收集所有患者的一般資料、手術(shù)資料、術(shù)后恢復(fù)情況、臨床參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥等；②病理參數(shù)：腫瘤分化、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、上下切緣距離、結(jié)果等；③術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)時(shí)間等；④經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：住院總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、材料費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等；⑤血清學(xué)指標(biāo)：手術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)IL-17、TGF-β濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

三孔組與五孔組的在手術(shù)時(shí)間上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)中出血量與手術(shù)中并發(fā)癥上的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組患者病理參數(shù)對(duì)比

2組患者手術(shù)切除標(biāo)本邊緣病理學(xué)檢查均為陰性，標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、遠(yuǎn)近端切緣長(zhǎng)度差距不大，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者病理參數(shù)對(duì)比

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

三孔組的術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間優(yōu)于五孔組，但差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.4 2組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)比

三孔組的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)均低于五孔組，其中在材料費(fèi)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他各項(xiàng)指標(biāo)差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)比元)

2.5 2組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)較手術(shù)前均降低，而三孔組的IL-17、TGF-β均低于五孔組，其中在IL-17上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而TGF-β濃度的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的FLAC手術(shù)被廣泛應(yīng)用，取得一定療效的同時(shí)也暴露出許多問(wèn)題[3]。由于套管數(shù)量較多，主刀醫(yī)師無(wú)法全部操作，需要助手掌握2個(gè)套管，由于兩者手術(shù)站立位置、觀看顯示器的角度的不同，而且腹腔鏡鏡頭通常依據(jù)主刀醫(yī)師操作的需要，影響助手觀察，會(huì)出現(xiàn)“鏡面效應(yīng)”、“離屏效應(yīng)”，對(duì)患者造成不必要的損傷，影響手術(shù)質(zhì)量[4-6]。而目前新提出的TLAC手術(shù)減少了穿刺套管的數(shù)量，從而限制了置入腹腔的器械數(shù)目，減少了對(duì)內(nèi)臟器官的牽扯。除此之外，TLAC手術(shù)可由主刀一人完成，減少了醫(yī)院用人量，受到了臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[7-8]。目前，關(guān)于三孔腹腔鏡對(duì)比五孔腹腔鏡針對(duì)結(jié)直腸癌患者的療效對(duì)比的研究不在少數(shù)，何承平[9]比較了3種腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)以及開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)穿刺孔的減少有利于人員配備不足的醫(yī)院開(kāi)展對(duì)結(jié)直腸癌的手術(shù)治療；葉楓等[10]通過(guò)對(duì)2種手術(shù)方式的比較，探討了三孔腹腔鏡的安全性、根治性與臨床療效，發(fā)現(xiàn)三孔腹腔鏡安全可行，能夠降低手術(shù)費(fèi)用。但這些研究部分結(jié)論并不統(tǒng)一，需要進(jìn)一步深入探討。

因此本研究將在本院治療的結(jié)直腸癌患者通過(guò)逐一配對(duì)，選取了52對(duì)患者，對(duì)比分析了行三孔腹腔鏡與五孔腹腔鏡患者的手術(shù)指標(biāo)、病理參數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)行三孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、血清學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于五孔腹腔鏡組，但2組患者的病理參數(shù)差異不大。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是：TLAC可由主刀一人完成，不需要助手輔助穿刺套管，減少了干擾，手術(shù)相對(duì)穩(wěn)定，因此手術(shù)時(shí)間較短，相應(yīng)的術(shù)中出血量也較少[11-12]。TLAC減少了穿刺套管，從而顯著降低了切口并發(fā)癥的幾率與套管對(duì)切口的反復(fù)摩擦引起的疼痛，有助于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，套管的減少也直接影響了材料費(fèi)用，明顯降低了患者住院總費(fèi)用[13]。而主刀醫(yī)師行TLAC與FLAC遵循的手術(shù)原則相同，因此兩者病理參數(shù)接近。而IL-17是Th17細(xì)胞亞群的標(biāo)志性細(xì)胞因子，可以產(chǎn)生促炎因子。還可以形成抑制腫瘤的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步發(fā)展；TGF-β也可刺激腫瘤血管的形成，在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中也非常重要。2組濃度較手術(shù)前均降低提示了腹腔鏡手術(shù)的可行性。

綜上所述，在針對(duì)結(jié)直腸癌的手術(shù)治療中，三孔腹腔鏡較傳統(tǒng)五孔腹腔鏡更有優(yōu)勢(shì)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，并顯著減少患者住院費(fèi)用。

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