唐 瑮 蔡鐵良 胡宏強

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床治療該病常常采取手術切除法，然而手術切除的適應證僅約20%[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種食管癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)術，能夠一次性剝除較大病灶，具有術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。文獻報道稱不同麻醉方法對食管癌圍術期和術中患者及其預后起到不同效果[3]。研究表明，食管癌術后患者常伴認知功能障礙，引起學習、記憶能力下降，對術后患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，也加重了醫(yī)療負擔[4]。故如何改善食管癌ESD術中患者的認知功能障礙具有重要的臨床價值。本研究觀察了食管癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術中應用七氟醚麻醉的效果，并探討其對患者認知功能障礙的改善效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月至2015年9月在本院行ESD的食管癌患者98例，依據(jù)麻醉方法的不同隨機分為對照組(49例)和觀察組(49例)，手術期間對照組死亡2例，觀察組轉(zhuǎn)院1例。對照組：男性33例，女性14例；年齡58～68歲，平均(59.22±7.43)歲；病變長度：2.71～8.06 cm，平均(4.55±0.65)cm；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期29例；病位：頸段6例，胸上段19例，胸中段16例，胸下段6例；浸潤深度：黏膜固有層37例，肌層10例。觀察組：男性32例，女性16例；年齡57～70歲，平均(59.09±7.98)歲；病變長度：2.68～8.09 cm，平均(4.58±0.61)cm；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期31例；病位：頸段7例，胸上段17例，胸中段15例，胸下段9例；浸潤深度：黏膜固有層36例，黏膜肌層12例。2組以上臨床基線資料分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 食管癌診斷標準

通過食管鏡與病理組織學檢查對食管癌進行確診，食管癌臨床病理特征如臨床分期、分化程度參照2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)相關標準制定。

1.3 病例納入和排除標準

納入標準：①滿足食管癌診斷標準者。②首診者。③年齡55～70歲。④黏膜內(nèi)癌者。⑤患者對本研究知情，且簽署協(xié)議書。排除標準：①伴心、肝、腎及其他系統(tǒng)嚴重功能不全者。②凝血功能障礙者。③伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。④病灶局部伴靜脈曲張者。⑤術前明確伴黏膜下浸潤者。

1.4 方法

麻醉方法：對照組給予維庫溴銨0.1 mg/kg及芬太尼3 μg/kg。觀察組在對照組基礎上實施氣管插管，吸入2%七氟醚直至手術結(jié)束。所有患者行ESD干預措施。

1.5 觀察指標

①2組患者的手術時間、術中出血量及住院時間。②2組患者的血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)及心率(HR)。③2組術后6 d疼痛評分：參照視覺模擬疼痛評分(VAS)，分值0～10分，分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。④2組鎮(zhèn)靜評分參照Ransay評分[5]進行：不能被喚醒(6分)，入睡狀態(tài)、對刺激反應較緩慢(5分)，入睡狀態(tài)、但對刺激反應敏捷(4分)，僅對指令有反應(3分)，安靜、合作(2分)，焦慮、煩躁(1分)。⑤2組認知功能評價：依據(jù)簡易智精神能量表(MMSE)[6]相關標準，對患者的記憶力、定向力、回憶能力、注意力和計算力及語言能力進行評價，分值范圍0～30分，MMSE評分<23分且較基礎值降低超過2分者被視為術后認知功能障礙；由同一位經(jīng)過培訓的主治醫(yī)師在術前1 d和術后3 d進行。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術時間、術中出血量及住院時間比較

觀察組患者手術時間、術中出血量及住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 2組SpO2、CVP及HR比較

與對照組比較，觀察組患者治療后的SpO2明顯高于對照組(P<0.05)；2組CVP和HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組SpO2、CVP及HR比較

2.3 2組術后6 d的VAS和Ransay評分比較

術后6 d，觀察組患者的VAS和Ransay評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后6 d的VAS和Ransay評分比較(分，

2.4 2組MMSE評分和認知障礙發(fā)生比較

術前2組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d觀察組患者的MMSE評分顯著高于對照組(P<0.01)；見表4。對照組術后3 d認知障礙發(fā)生率為23.4%(11/47)，明顯高于觀察組6.25%(3/48)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.150，P<0.05)。

表4 2組MMSE評分比較

3 討論

ESD是早期食管癌臨床常用療法，較其他外科術療法有顯著優(yōu)勢[7]，首先，該術式的創(chuàng)傷較小、患者的耐受性好；其次，一名患者可行多次ESD干預，且一次ESD可進行多部位操作，尤其對食管多部位原發(fā)癌患者發(fā)揮了獨特優(yōu)勢；第三，ESD可將形態(tài)不規(guī)則、面積較大、或伴潰瘍和瘢痕的腫瘤一次性完整剝離，極大降低了腫瘤的殘留、復發(fā)；第四，ESD也能不通過手術得到完整的組織標本，可較好地對食管癌的臨床病理特征進行精確診斷。

本研究在食管癌行ESD操作中采取常規(guī)麻醉聯(lián)合七氟醚持續(xù)吸入取得良好療效。在研究中我們觀察了患者在圍手術期的一般情況，結(jié)果顯示：與對照組比較，加用七氟醚麻醉可顯著降低患者的手術時間、術中出血量及住院時間(P<0.01)，提高SpO2水平(P<0.05)，然而CVP和HR變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時2組疼痛和鎮(zhèn)靜效果分析發(fā)現(xiàn)，術后6 d加用七氟醚麻醉患者的VAS和Ransay評分與對照組比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示了七氟醚麻醉在食管癌患者ESD圍手術期發(fā)揮了良好干預療效。

ESD作為內(nèi)鏡微創(chuàng)術在操作過程中操作易引起腹痛、出血、穿孔及認知障礙等[8]，其中老年食管癌術患者早期易發(fā)生術后認知功能障礙，大大增加患者術后病死率[9]。文獻報道稱食管癌手術時選擇合適的麻醉藥物可明顯降低患者的認知功能障礙，目前ESD術中應用七氟醚麻醉是否利于認知功能保護尚未見報道。目前我國對老年認知功能障礙的評測結(jié)果差距較大，主要是由于評測方法不同所致，國際上對認知功能障礙的評定最常使用的方法是MMSE評分，具有較高的敏感性和特異性，且簡便易行，已被證實適用于老年食管癌術后患者出現(xiàn)認知功能障礙的評定[10]。本研究采取MMSE評價2組患者術前及術后認知功能情況，結(jié)果顯示：術前2組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3 d觀察組患者的MMSE評分顯著高于對照組(P<0.01)，對照組術后3 d認知障礙發(fā)生11例，明顯高于觀察組(P<0.05)。上述結(jié)果提示了在食管癌ESD術中應用常規(guī)麻醉聯(lián)合七氟醚持續(xù)吸入可顯著改善術后患者認知功能障礙。

綜上，食管癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術中應用七氟醚麻醉干預效果良好，且可改善術后認知功能，值得臨床應用。

[1] Bennett C，Vakil N，Bergman J，et al.Consensus statements for management of Barrett’s dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma，based on a Delphi process〔J〕.Gastroenterology，2012，143(2)：336-346.

[2] 劉青青，施新崗，李兆中.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期食管癌進展〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(5)：294-296.

[3] 田華平，沈雪梅.舒芬太尼、芬太尼聯(lián)合丙泊酚持續(xù)靜脈輸注在食管癌根治術中的麻醉效果〔J〕.四川醫(yī)學，2012，33(8)：1419-1421.

[4] 張錦華，仲吉英，楊承祥.右美托咪定對老年食管癌術中單肺通氣患者手術后早期認知功能障礙的影響〔J〕.廣東醫(yī)學，2015，36(11)：1750-1753.

[5] 李彥新.右美托咪定和丙泊酚在婦科手術中的應用比較〔J〕.河南外科學雜志，2013，19(4)：69-70.

[6] Marioni RE，Chatfield M，Brayne C，et al.The reliability of assigning individuals to cognitive states using the mini mental- State examination：a population-based prospective cohort study〔J〕.BMC Med Rees Methodol，2011，11：127.

[7] Kilic A，Schuchert MJ，Pennathur A，et al.Impact of obesity on perioperative outcomes of minimally invasive esophagectomy〔J〕.Ann Thorae Surg，2009，87(2)：412-415.

[8] 周平紅，彭貴勇，楊仕明，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報，2014，36(14)：1507-1511.

[9] 胡微瀾，韓威利，楊 偉，等.低劑量鹽酸戊乙奎醚對老年食管癌根除術患者腺體分泌及早期認知影響分析〔J〕.重慶醫(yī)學，2015，44(8)：1122-1123.

[10] 羅 丹，喻金政.七氟烷和丙泊酚麻醉對老年食管癌根治術后認知功能的影響〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(5)：726-728，743.