唐 瑮 蔡鐵良 胡宏強(qiáng)

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床治療該病常常采取手術(shù)切除法，然而手術(shù)切除的適應(yīng)證僅約20%[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種食管癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，能夠一次性剝除較大病灶，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道稱不同麻醉方法對(duì)食管癌圍術(shù)期和術(shù)中患者及其預(yù)后起到不同效果[3]。研究表明，食管癌術(shù)后患者常伴認(rèn)知功能障礙，引起學(xué)習(xí)、記憶能力下降，對(duì)術(shù)后患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。故如何改善食管癌ESD術(shù)中患者的認(rèn)知功能障礙具有重要的臨床價(jià)值。本研究觀察了食管癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用七氟醚麻醉的效果，并探討其對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的改善效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月至2015年9月在本院行ESD的食管癌患者98例，依據(jù)麻醉方法的不同隨機(jī)分為對(duì)照組(49例)和觀察組(49例)，手術(shù)期間對(duì)照組死亡2例，觀察組轉(zhuǎn)院1例。對(duì)照組：男性33例，女性14例；年齡58～68歲，平均(59.22±7.43)歲；病變長度：2.71～8.06 cm，平均(4.55±0.65)cm；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期29例；病位：頸段6例，胸上段19例，胸中段16例，胸下段6例；浸潤深度：黏膜固有層37例，肌層10例。觀察組：男性32例，女性16例；年齡57～70歲，平均(59.09±7.98)歲；病變長度：2.68～8.09 cm，平均(4.58±0.61)cm；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期31例；病位：頸段7例，胸上段17例，胸中段15例，胸下段9例；浸潤深度：黏膜固有層36例，黏膜肌層12例。2組以上臨床基線資料分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過食管鏡與病理組織學(xué)檢查對(duì)食管癌進(jìn)行確診，食管癌臨床病理特征如臨床分期、分化程度參照2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②首診者。③年齡55～70歲。④黏膜內(nèi)癌者。⑤患者對(duì)本研究知情，且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎及其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者。②凝血功能障礙者。③伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。④病灶局部伴靜脈曲張者。⑤術(shù)前明確伴黏膜下浸潤者。

1.4 方法

麻醉方法：對(duì)照組給予維庫溴銨0.1 mg/kg及芬太尼3 μg/kg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施氣管插管，吸入2%七氟醚直至手術(shù)結(jié)束。所有患者行ESD干預(yù)措施。

1.5 觀察指標(biāo)

①2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②2組患者的血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)及心率(HR)。③2組術(shù)后6 d疼痛評(píng)分：參照視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。④2組鎮(zhèn)靜評(píng)分參照Ransay評(píng)分[5]進(jìn)行：不能被喚醒(6分)，入睡狀態(tài)、對(duì)刺激反應(yīng)較緩慢(5分)，入睡狀態(tài)、但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷(4分)，僅對(duì)指令有反應(yīng)(3分)，安靜、合作(2分)，焦慮、煩躁(1分)。⑤2組認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：依據(jù)簡易智精神能量表(MMSE)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的記憶力、定向力、回憶能力、注意力和計(jì)算力及語言能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～30分，MMSE評(píng)分<23分且較基礎(chǔ)值降低超過2分者被視為術(shù)后認(rèn)知功能障礙；由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 2組SpO2、CVP及HR比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后的SpO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組CVP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組SpO2、CVP及HR比較

2.3 2組術(shù)后6 d的VAS和Ransay評(píng)分比較

術(shù)后6 d，觀察組患者的VAS和Ransay評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后6 d的VAS和Ransay評(píng)分比較(分，

2.4 2組MMSE評(píng)分和認(rèn)知障礙發(fā)生比較

術(shù)前2組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d觀察組患者的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；見表4。對(duì)照組術(shù)后3 d認(rèn)知障礙發(fā)生率為23.4%(11/47)，明顯高于觀察組6.25%(3/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.150，P<0.05)。

表4 2組MMSE評(píng)分比較

3 討論

ESD是早期食管癌臨床常用療法，較其他外科術(shù)療法有顯著優(yōu)勢[7]，首先，該術(shù)式的創(chuàng)傷較小、患者的耐受性好；其次，一名患者可行多次ESD干預(yù)，且一次ESD可進(jìn)行多部位操作，尤其對(duì)食管多部位原發(fā)癌患者發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢；第三，ESD可將形態(tài)不規(guī)則、面積較大、或伴潰瘍和瘢痕的腫瘤一次性完整剝離，極大降低了腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)；第四，ESD也能不通過手術(shù)得到完整的組織標(biāo)本，可較好地對(duì)食管癌的臨床病理特征進(jìn)行精確診斷。

本研究在食管癌行ESD操作中采取常規(guī)麻醉聯(lián)合七氟醚持續(xù)吸入取得良好療效。在研究中我們觀察了患者在圍手術(shù)期的一般情況，結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，加用七氟醚麻醉可顯著降低患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間(P<0.01)，提高SpO2水平(P<0.05)，然而CVP和HR變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)2組疼痛和鎮(zhèn)靜效果分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 d加用七氟醚麻醉患者的VAS和Ransay評(píng)分與對(duì)照組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示了七氟醚麻醉在食管癌患者ESD圍手術(shù)期發(fā)揮了良好干預(yù)療效。

ESD作為內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)在操作過程中操作易引起腹痛、出血、穿孔及認(rèn)知障礙等[8]，其中老年食管癌術(shù)患者早期易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，大大增加患者術(shù)后病死率[9]。文獻(xiàn)報(bào)道稱食管癌手術(shù)時(shí)選擇合適的麻醉藥物可明顯降低患者的認(rèn)知功能障礙，目前ESD術(shù)中應(yīng)用七氟醚麻醉是否利于認(rèn)知功能保護(hù)尚未見報(bào)道。目前我國對(duì)老年認(rèn)知功能障礙的評(píng)測結(jié)果差距較大，主要是由于評(píng)測方法不同所致，國際上對(duì)認(rèn)知功能障礙的評(píng)定最常使用的方法是MMSE評(píng)分，具有較高的敏感性和特異性，且簡便易行，已被證實(shí)適用于老年食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的評(píng)定[10]。本研究采取MMSE評(píng)價(jià)2組患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能情況，結(jié)果顯示：術(shù)前2組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d觀察組患者的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，對(duì)照組術(shù)后3 d認(rèn)知障礙發(fā)生11例，明顯高于觀察組(P<0.05)。上述結(jié)果提示了在食管癌ESD術(shù)中應(yīng)用常規(guī)麻醉聯(lián)合七氟醚持續(xù)吸入可顯著改善術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙。

綜上，食管癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用七氟醚麻醉干預(yù)效果良好，且可改善術(shù)后認(rèn)知功能，值得臨床應(yīng)用。

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