金中淦， 居 漪， 李 卿， 唐立萍， 虞嘯炫， 劉文彬， 歐元祝

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

雖然目前與臨床疾病相關(guān)的新的檢測(cè)標(biāo)志物層出不窮，但肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、尿素（urea，Urea）這3項(xiàng)指標(biāo)仍是臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)且實(shí)用的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于與腎臟疾病、心腦血管疾病相關(guān)的高尿酸血癥等具有重要的臨床價(jià)值，因此這些項(xiàng)目的準(zhǔn)確檢測(cè)對(duì)臨床疾病的診斷及監(jiān)測(cè)具有重要意義。上海市臨床檢驗(yàn)中心于2014年在上海地區(qū)開(kāi)展包括Cr、UA、Urea的小分子正確度驗(yàn)證計(jì)劃，用以評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的正確度。本研究通過(guò)分析2016年上海地區(qū)小分子正確度驗(yàn)證計(jì)劃的數(shù)據(jù)，了解目前上海地區(qū)Cr、UA、Urea檢測(cè)的質(zhì)量狀況。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 小分子正確度調(diào)查樣本 樣本編號(hào)分別為2016A、2016B，均為上海市東方醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)后剩余的新鮮血清樣本（肉眼可見(jiàn)溶血和脂血樣本排除在外），離心過(guò)濾后分裝（0.5 mL/支），每個(gè)水平各3支。按照中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）GL03《能力驗(yàn)證計(jì)劃樣品均勻性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指南》要求評(píng)估調(diào)查品的均一性和穩(wěn)定性。

1.1.2 研究對(duì)象 參加2016年度小分子正確度調(diào)查的二級(jí)甲等及以上醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室以及獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室共70家。

1.1.3 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) （1）正確度控制物為美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)研究院（the National Institute of Standards and Technology，NIST）SRM 909c，材料為冰凍血清，-70 ℃保存，按說(shuō)明平衡至室溫后使用；（2） Cr純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為NIST SRM 914a，純度為99.7%，不確定度為±0.3%；d3-Cr標(biāo)記物購(gòu)自美國(guó)劍橋同位素實(shí)驗(yàn)室，同位素豐度為98 ℃；（3）UA純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為 NIST SRM 913a，純度為99.6%，不確定度為0.1%；UA標(biāo)記物為1，3-15N2（豐度＞98atom%，加拿大CDN Isotopes公司）；（4）Urea標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為NIST SRM 9l2a，純度為99.9%，不確定度為0.1%；Urea標(biāo)記物為13C、15N2（美國(guó)劍橋同位素實(shí)驗(yàn)室），純度＞98%。Cr、UA、Urea純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)用作參考方法賦值過(guò)程中制備校準(zhǔn)品。

1.2 儀器與試劑

Agilent 1290超高效液相色譜儀（美國(guó)Agilent公司）、API 5000串聯(lián)三重四極桿質(zhì)譜儀（美國(guó)AB sciex公司），Agilent G7000B氣相質(zhì)譜儀（美國(guó)Agilent公司）、XP205天平（德國(guó)梅特勒-托利多公司）、Thermo Reacti-Therm干浴氮吹儀（美國(guó)賽默飛科技公司）。乙酸銨（色譜級(jí)）、乙腈（質(zhì)譜級(jí)）、乙酸、無(wú)水乙醇等試劑均購(gòu)自美國(guó)Fisher公司，試驗(yàn)用水由Milli Q純水儀（美國(guó)密理博公司）制備。

1.3 方法

1.3.1 正確度樣本處理 將3套共6支樣本（2016A、2016B各3支）通過(guò)冷鏈系統(tǒng)運(yùn)輸?shù)礁髋R床實(shí)驗(yàn)室，保證樣本在運(yùn)輸過(guò)程中處于冰凍狀態(tài)。臨床實(shí)驗(yàn)室收到樣本后立即將其存放在-70 ℃冰箱或-20 ℃冰箱中，在保證當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控在控的前提下，按照各實(shí)驗(yàn)室自己的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程測(cè)定樣本，每個(gè)項(xiàng)目每個(gè)濃度重復(fù)測(cè)定2次，記錄測(cè)定結(jié)果，如Cr-2016A需回報(bào)6個(gè)數(shù)據(jù)。將檢測(cè)儀器、方法原理、試劑等信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回報(bào)。檢測(cè)剩余樣本按照生物安全要求進(jìn)行處理。

1.3.2 參考方法檢測(cè)樣本 參照檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源性聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine， JCTLM） 公布的參考方法，建立本實(shí)驗(yàn)的參考方法。 Cr 、UA采用同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法（isotope dilution liquid chromatography tandem mass spectrometry，ID-LC/MS/MS），Urea采用同位素稀釋氣相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法（isotope dilution gas chromatography tandem mass spectrometry，ID-GC/MS/MS）。采用重量法加樣、包括法計(jì)算樣本濃度[1-6]。所有樣本、校準(zhǔn)物、正確度質(zhì)控物均重復(fù)測(cè)定3個(gè)批次，計(jì)算均值作為最終結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用WS-T403—2012《臨床化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》，Cr的偏移≤5.5%，室內(nèi)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤4.0%； UA的偏移≤4.5%，CV≤4.5%；Ur的偏移≤3.0%，CV≤3.0%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用上海市臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)管理平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，以每個(gè)樣本的均數(shù)為統(tǒng)計(jì)值，分析所有回報(bào)結(jié)果的臨床實(shí)驗(yàn)室3個(gè)項(xiàng)目的室內(nèi)CV、偏移及按不同系統(tǒng)分組后的CV、偏移。

2 結(jié)果

2.1 正確度樣本賦值結(jié)果

用參考方法為正確度調(diào)查樣本賦值的結(jié)果分別為142.16 μmol/L（Cr-2016A）、304.27 μmol/L（Cr-2016B）、351.14 μmol/L（UA-2016A）、581.58 μmol/L（UA-2016B）、7.94 mmol/ L（Urea-2016A）、15.63 mmol/L（Urea-2016B）。每個(gè)數(shù)據(jù)均為連續(xù)測(cè)定3批，每批重復(fù)測(cè)定3次以上的結(jié)果均值。每批分析過(guò)程中同時(shí)測(cè)定NIST SRM 909c，其檢測(cè)結(jié)果在靶值±不確定度范圍內(nèi)，則本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。見(jiàn)表1。

表1 參考方法測(cè)定NIST SRM 909c的結(jié)果

2.2 正確度調(diào)查結(jié)果分析

2.2.1 不同儀器系統(tǒng)組的偏移及組內(nèi)不精密度分析 按儀器進(jìn)行分組，不同儀器組Cr-2016A測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-5.54%～0.62%，90%（9/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為1.71%～6.25%；Cr-2016B測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-5.34%～2.89%，100%（10/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.92%～4.74%；UA-2016A測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-1.43%～2.62%，100%（10/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.54%～4.72%；UA-2016B測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-1.49%～3.73%，100%（10/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.85%～3.84%； Ur-2016A測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-1.74%～0.81%，100%（10/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為1.24%～4.98%；Ur-2016B測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移為-0.08%～1.16%，100%（10/10）的檢測(cè)系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.53%～4.15%。見(jiàn)表2。

表2 不同儀器組檢測(cè)均值與靶值的偏移、CV分析 （%）

2.2.2 單個(gè)實(shí)驗(yàn)室的偏移及室內(nèi)不精密度 對(duì)單個(gè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部3個(gè)項(xiàng)目6個(gè)檢測(cè)結(jié)果的室內(nèi)CV及與靶值的相對(duì)偏移見(jiàn)圖1、圖2。根據(jù)CrCV≤4.0%、UACV≤4.5%、UrCV≤3.0%的標(biāo)準(zhǔn)[5]，Cr-2016A、Cr-2016B、UA-2016A、UA-2016B、Urea-2016A、Urea-2016B分別有4.29%（3/70）、2.86%（2/70）、0.00%（0/70）、1.43%（1/70）、8.57%（6/70）、7.14%（5/70）的實(shí)驗(yàn)室超過(guò)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。以參考方法定值結(jié)果為靶值，并以《臨床化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》（WS/T 403—2012）中偏移的標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室的不合格率，結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 單個(gè)實(shí)驗(yàn)室3個(gè)項(xiàng)目6個(gè)檢測(cè)結(jié)果的室內(nèi)CV

圖2 單個(gè)實(shí)驗(yàn)室3個(gè)項(xiàng)目6個(gè)檢測(cè)結(jié)果與靶值的偏移

表3 正確度調(diào)查不合格率分析

3 討論

和常規(guī)室間質(zhì)評(píng)相比，正確度驗(yàn)證是一種比較理想的質(zhì)評(píng)方法，其使用的樣本和臨床患者樣本接近，實(shí)驗(yàn)室采用多次重復(fù)檢測(cè)，樣本的指定值采用參考方法測(cè)定，不受基質(zhì)效應(yīng)、方法特異性等因素的影響，有助于標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的推進(jìn)。上海市臨床檢驗(yàn)中心生化實(shí)驗(yàn)室的參考方法經(jīng)過(guò)這幾年的運(yùn)行，每年參加國(guó)際、國(guó)內(nèi)參考實(shí)驗(yàn)室比對(duì)，并通過(guò)了ISO 15195參考實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，證明其檢測(cè)能力準(zhǔn)確可靠，為開(kāi)展正確度驗(yàn)證工作提供了保障。目前，多家臨床檢驗(yàn)中心在開(kāi)展正確度驗(yàn)證計(jì)劃，為臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理和改進(jìn)提供多種選擇。

本研究分析了上海地區(qū)2016年度小分子正確度驗(yàn)證結(jié)果，按儀器進(jìn)行分組分析，Cr-2016A、Cr-2016B、UA-2016A、UA-2016B、Urea-2016A、Urea-2016B測(cè)定結(jié)果與靶值的偏移分別為-5.54%～0.62%、-5.34%～2.89%、-1.43%～2.62%、-1.49%～3.73%、-1.74%～0.81%、-0.08%～1.16%，總體情況較好。在測(cè)定方法的CV方面，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)CV的中位數(shù)均在1%左右，表明上海地區(qū)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果具有較好的精密度，優(yōu)于全國(guó)調(diào)查的結(jié)果[8]。

正確度是指多次測(cè)量均值與靶值（參考值）的接近程度，一般用偏移來(lái)評(píng)價(jià)。從單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的偏移來(lái)看，2個(gè)批號(hào)樣本Cr的不合格率分別為17.14%、7.14%，UA的不合格率分別為10.00%、14.29%，Urea的不合格率分別為41.43%、37.14%，表明部分實(shí)驗(yàn)室的正確度還需改進(jìn)，其標(biāo)準(zhǔn)化程度還不夠。Cr的情況好于張傳寶等[8]的研究結(jié)果，而Urea的情況與他們的研究結(jié)果較接近，存在大量偏移不合格的實(shí)驗(yàn)室。當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室未能通過(guò)正確度驗(yàn)證時(shí)，一般要從校準(zhǔn)品入手查找問(wèn)題，如校準(zhǔn)品的定值是否存在問(wèn)題，或是否使用了無(wú)溯源性的非配套標(biāo)準(zhǔn)品；另外，應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)方法是否具有特異性，試劑是否在有效期內(nèi)以及人員、設(shè)備問(wèn)題，逐一排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)。

Urea出現(xiàn)的高不合格率情況應(yīng)引起注意。對(duì)于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)組織的國(guó)際參考實(shí)驗(yàn)室比對(duì)制定的Cr、UA、Urea的允許偏移分別為5%、3.25%、5%。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃中正確度驗(yàn)證制定的Cr、UA、Urea的允許偏移分別為6%、6%、4%[10]，比國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中的偏移標(biāo)準(zhǔn)稍寬松。因此，我們目前評(píng)價(jià)采用的標(biāo)準(zhǔn)是否適用還需要在實(shí)際工作中加以驗(yàn)證。因此對(duì)于質(zhì)評(píng)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，一個(gè)合適的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確定是至關(guān)重要的，需要在實(shí)踐中不斷探索。

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